Als de mensheid geluk heeft, zal het volgende griepvirus met pandemisch potentieel zich snel ontvouwen en de dreiging opvangen - een land met een sterke openbare gezondheidszorg en goed gevulde ziekenhuizen.
Als we pech hebben, zal een nieuw, dodelijk en zeer besmettelijk griepvirus uitbreken in een overvolle, onvoorbereide megastad zonder infrastructuur voor de volksgezondheid. Een snel bewegend virus kan uit een stad barsten en een ritje maken met internationale reizigers voordat ambtenaren van de volksgezondheid zich realiseren wat er gebeurt.
Locatie zal waarschijnlijk een belangrijke factor blijken te zijn in hoe snel het virus wordt geblokkeerd en hoeveel mensen het eerst het leven verliezen. Mensen dicht opeengepakt in megasteden zijn als aanmaakhout voor een uitbraak van elke ziekte, zegt influenza-expert Amesh Adalja. En armoede en conflicten kunnen de risico's verergeren. Maar zelfs voor 's werelds armste, minst voorbereide steden, zijn er praktische manieren om de worst-case scenario's af te wenden.
Lagos, Nigeria - de dichtstbevolkte stad van Afrika, met ongeveer 20 miljoen inwoners - voldoet zeker aan de beschrijving met een hoog risico op vonken, maar illustreert ook de sleutels tot paraatheid. "Een zeer overdraagbare ziekte zoals influenza kan zich daar als een lopend vuurtje verspreiden", en overtreft snel ziekenhuismiddelen, legt Daniel Duvall, Nigeria programmadirecteur van de Divisie Global Health Protection voor de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en preventie in Abuja, uit. Hoewel Lagos een van de meest ontwikkelde infrastructuur voor volksgezondheid van Nigeria heeft, hebben de meeste mensen beperkte toegang tot medische zorg, zegt hij. En in een land met grote lacunes in de eerstelijnszorg en lage uitgaven per hoofd van de bevolking aan gezondheid, is preventieve vaccinatie niet onmiddellijk financieel realistisch. Daarom is de uitbraakparaatheid vooral gericht op algemene versterking van de eerstelijns- en secundaire zorg en laboratoria, agressieve voorlichtings- en hygiënecampagnes en de opbouw van vooraf ingestelde voorraden - alle spieren die Lagos tijdens zijn penseel met Ebola in juli 2014 kon buigen.
"Het is de verdienste van Nigeria dat het net zo goed op Ebola reageerde en een grote uitbraak in Lagos blokkeerde", zegt Keiji Fukuda, directeur van de School of Public Health aan de Universiteit van Hong Kong. De WHO geeft de snelle, agressieve reactie van Nigeria aan om te voorkomen dat zaken in Lagos en Port Harcourt zich verspreiden. Maar geluk en timing speelden een rol, zegt Fukuda - en griep, met ademhalingsoverdracht, biedt een hele reeks andere uitdagingen dan ebola.
Specifiek, aviaire influenza virussen zoals H7N9 top pandemische dreigingslijsten, inclusief de Influenza Risk Assessment Tool van de CDC. Hoewel stammen meestal laagpathogeen zijn bij kippen, kunnen ze mogelijk evolueren naar veel dodelijkere soorten. "In termen van pandemisch potentieel, wordt een vogelgriepvirus gezien als een waarschijnlijke kandidaat, gebaseerd op eerdere pandemieën, " zegt Adalja, senior wetenschapper, Centrum voor Gezondheidsbeveiliging aan de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. “En omdat griep besmettelijk is tijdens de incubatietijd, is het, zodra het begint te bewegen, heel moeilijk te beheersen - dat is iets wat we zagen met H1N1 [varkensgriep] in 2009. Tegen de tijd dat mensen zich realiseerden dat dit een nieuw pandemisch griepvirus was, was het was al over de hele wereld verspreid. 'Het volgende virus is misschien net zo mobiel als H1N1, maar dodelijker. Maar Adalja waarschuwt: "Er zijn waarschijnlijk scenario's ... maar we kunnen altijd verrast zijn."
En griepvirussen blinken uit in het element verrassing. Weinigen zouden Mexico hebben geraden als de oorsprong van die H1N1-pandemie in 2009, merkt Fukuda op. Die uitbraak werd in San Diego erkend - nooit als een hotspot beschouwd - toen een klein meisje toevallig een behandeling zocht in een kliniek die deelnam aan een onderzoek gericht op diagnose, legt Adalja uit. Daarom vindt hij het belangrijk om de diagnostische capaciteit voor eerstelijns clinici op te bouwen en niet tevreden te zijn met niet-specifieke diagnoses - het niet vaststellen van de specifieke microbiële oorzaak. Bij ademhalingsvirussen zullen er milde gevallen zijn - zoals de eerste index H1N1-zaak - en meer aandacht voor diagnostiek verbetert de kansen om vroegtijdig een gevaarlijke stam te identificeren.
Het goede nieuws voor de mensheid is dat een reeks scenario's, van laag tot ernstig, mogelijk is als het gaat om griepuitbraken. “Zeker, de opeenvolgende pandemieën na 1918 (bijvoorbeeld 1967-68 en 2009) zijn geleidelijk milder geworden; in feite kan een aantal dingen die nu anders zijn - waaronder de kwaliteit van de medische zorg, antibiotica, betere diagnostiek - de uitkomst verzachten ', benadrukt Kanta Subbarao, directeur van het WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Influenza in Melbourne, Australië . Een deel ervan komt misschien neer op geluk en locatie, maar we kunnen niet op geluk rekenen.
Gelukkig zijn er specifieke dingen die we kunnen doen. Ondersteuning voor One Health-initiatieven, zoals het aanmoedigen van monitoring van dierenuitbraken, kan ook helpen. Het melden van sterfte bij pluimvee, zoals deelname aan alle wereldwijde gezondheidsinspanningen, is vrijwillig, maar Subbarao heeft bemoedigende niveaus van betrokkenheid van overheden gezien. “Waarschijnlijk is de grootste verandering die ik de afgelopen 15 jaar heb gezien, hoeveel nauwer de agrarische sector samenwerkt met de sector menselijke ziekten; dat is een positieve verandering geweest die wereldwijd moet worden ondersteund. ”
De uitbraak van het Midden-Oosten ademhalingsvirus (MERS) 2015 in Zuid-Korea biedt ook waardevolle lessen, zoals Fukuda opmerkt. De kracht en het aanpassingsvermogen van de basisgezondheidsstelsels van Zuid-Korea - bewaking, communicatie en wetenschappelijke systemen - werden snel duidelijk, zegt hij, en MERS was ingeperkt.
Fukuda wil ook de achtbaanaanpak van pandemische paraatheid doorbreken: waanzinnige aandacht op het hoogtepunt van een dreiging die vervaagt kort nadat het gevaar afneemt. (Voorbeelden hiervan: de grieppandemie van 1918, SARS in 2003 en Ebola in 2014.) In plaats daarvan vindt hij dat overheden en instellingen uitbraken van uitbraken moeten benaderen, zoals dagelijkse inspanning. "In plaats van ons voor te bereiden op de Olympische Spelen, lijkt het veel op dagelijkse inspanning voor je gezondheid - en we hebben dat soort werk niet echt geïnstitutionaliseerd." Daarom kostte het zo'n enorme inspanning om Ebola in West-Afrika te stoppen, waar de gezondheids-, bewakings- en communicatiesystemen waren allemaal zwak.
Zwakke gezondheidssystemen in arme landen zijn niet het enige waar we ons zorgen over moeten maken. Overheden die langzaam informatie vrijgeven - of snel draconische, ineffectieve methoden opleggen bij misleide pogingen om de verspreiding van een ziekte te beheersen - zouden ook een pandemische reactie ondermijnen.
En hoewel onze sociale media het gemakkelijker maken om nieuws over ziekte te delen, voedt het ook geruchten en een groeiend wantrouwen in de wetenschap. Sociale media in de VS bijvoorbeeld hielpen de paniek over Ebola 2014 te voeden. Fukuda gelooft dat de VS nu in een nog slechtere positie verkeert. "Ik zal hier behoorlijk bot over zijn", zegt Fukuda. "Er is bijna een gezamenlijke inspanning om wantrouwen over informatie te creëren, en dat is - zelfs voor een land zo geavanceerd als de VS - een grote achilleshiel." Te midden van het verslechterende politieke discours lopen we het risico een wetenschapscultuur te verliezen - en dat is materieel gerelateerd aan hoe goed we de volgende pandemie confronteren, concludeert Fukuda.
