We leven in een tijdperk van grote DNA-gegevens. Wetenschappers volgen gretig miljoenen menselijke genomen in de hoop informatie te verzamelen die de gezondheidszorg zal revolutioneren zoals we die kennen, van gerichte kankertherapieën tot gepersonaliseerde medicijnen die werken volgens uw eigen genetische samenstelling.
Er is echter een groot probleem: de gegevens die we hebben zijn te wit. De overgrote meerderheid van de deelnemers aan wereldwijd genomics-onderzoek is van Europese afkomst. Door deze ongelijkheid kunnen minderheden wellicht niet profiteren van de meevallers van precisiegeneeskunde. "Het is moeilijk om behandelingen aan te passen aan de unieke behoeften van mensen, als de mensen die aan deze ziekten lijden niet in de studies worden opgenomen", legt Jacquelyn Taylor, universitair hoofddocent verpleegkunde uit die onderzoek doet naar gezondheidskrediet aan de New York University.
Dat gaat veranderen met het 'All of Us'-initiatief, een ambitieus gezondheidsonderzoek van de National Institutes of Health dat in mei van start gaat. Oorspronkelijk opgericht in 2015 onder president Obama als het Precision Medicine Initiative, beoogt het project gegevens te verzamelen van ten minste 1 miljoen mensen van alle leeftijden, rassen, seksuele identiteiten, inkomen en opleidingsniveau. Vrijwilligers zullen worden gevraagd om hun DNA te doneren, gezondheidsonderzoeken uit te voeren en fitness- en bloeddrukmeters te dragen om aanwijzingen te geven over het samenspel van hun statistieken, hun genetica en hun omgeving.
Door meer minderheden in onderzoek te omarmen en er actief naar te zoeken, hoopt het project nauwkeurigere gegevens over de totale bevolking te geven en een langdurige discrepantie met reële gezondheidseffecten op te lossen. Voorbeeld: Afro-Amerikanen hebben de hoogste prevalentie van hypertensie van alle andere groepen in de Verenigde Staten - ongeveer 45 procent, vergeleken met gemiddeld 33 procent voor blanken, zegt Taylor. "Maar de behandelingen en zorgstandaard waren gebaseerd op studies van blanke mannen van middelbare leeftijd", zegt ze.
Momenteel zijn er wereldwijd ongeveer 50 grootschalige genomics-onderzoeken waarbij minstens 100.000 mensen betrokken zijn, volgens opmerkingen van NIH-directeur Francis Collins op het World Economic Forum in Davos, Zwitserland eerder dit jaar. Toch bleek uit een invloedrijk artikel uit 2016 in het tijdschrift Nature dat 87 procent van de deelnemers aan wereldwijd genomics-onderzoek van Europese afkomst was.
Experts zeggen dat het gebrek aan diversiteit vooral alarmerend is in het tijdperk van gepersonaliseerde geneeskunde. Om aanbevelingen op maat voor de gezondheidszorg te kunnen doen, moeten onderzoekers de biologie van uw afkomst en etniciteit beter begrijpen. Als uw genetische achtergrond niet wordt weergegeven in de biobank, kunt u mogelijk bepaalde geneeswijzen mislopen. Met andere woorden, je wilt zeker weten dat ze de juiste antwoordsleutel gebruiken om je eindexamen te beoordelen.
Voormalig president Barack Obama spreekt tijdens een paneldiscussie voor de White House Precision Medicine Initiative Summit 25 februari 2016 in Washington, DC. (DOD Photo / Alamy) "Het kan zijn dat het Alzheimer-allel opduikt bij mensen van Europese afkomst, maar niet zo vaak bij mensen van Afrikaanse afkomst of dat prostaatkanker ongewoon agressief is alleen bij mensen van Afrikaanse afkomst, " zegt Eric Topol, directeur van de Scripps Translational Science Instituut en hoofdonderzoeker voor "All of Us" in San Diego. “Maar je moet miljoenen mensen bestuderen om deze associaties volledig te begrijpen. De technologie blijft schalen, maar dat is niet wat ons tegenhoudt ”, zegt Topol. "Het is het aantal en de diversiteit van mensen."
Met andere woorden, we hebben meer mensen nodig die niet van Europese afkomst zijn.
Het cijfer van 87 procent is eigenlijk een verbetering ten opzichte van de vaak aangehaalde 96 procent statistiek uit een artikel uit 2009 van de gegevensverzamelaars van de Duke University. Maar het is misleidend, zegt Nature co-auteur Stephanie Fullerton, een bio-ethicus aan de Universiteit van Washington. Het grootste deel van de niet-Europese vertegenwoordiging kwam van nationale studies in China, Japan en Zuid-Korea. Bovendien omvatte die toename van diversiteit geen andere minderheden. Mensen van Afrikaanse afkomst waren slechts goed voor 3 procent, en Hispanics wogen op een half procentpunt - ondanks respectievelijk 13 procent en 18 procent van de Amerikaanse bevolking.
Naast het ontwikkelen van geïndividualiseerde kuren, jagen onderzoekers op de heilige graal die een revolutie teweeg zou brengen in de geneeskunde voor de massa: belangrijke mutaties die de ontwikkeling van toekomstige medicijnen zouden kunnen beïnvloeden. Door bijvoorbeeld de genetische samenstelling te bestuderen van mensen van Afrikaanse afkomst die zeer laag cholesterol hadden, ontdekten onderzoekers dat ze een mutatie bezaten die hun niveau laag hield en resulteerde in minder hartaanvallen. De ontdekking leidde tot de nieuwste klasse cholesterolmedicatie die bekend staat als PCSK9-remmers.
"Het medicijn bootst de mutatie na en is ongelooflijk effectief", zegt Josh Denny, die gespecialiseerd is in biomedische informatica bij het Vanderbilt University Medical Center. "Door de zeldzame populatie met een laag cholesterolgehalte te vinden, konden onderzoekers een medicijn identificeren dat voor ons allemaal zou kunnen werken."
Particuliere bedrijven zijn zich ook bewust van het diversiteitsprobleem. Het direct-to-consumer genetische sequencingbedrijf 23andMe ontving onlangs een NIH-subsidie van $ 1, 7 miljoen in 2016 voor het uitvoeren van meer uitgebreide sequencing van enkele duizenden klanten van Afro-Amerikaanse afkomst. "Ons doel is om een referentiegegevensset te bouwen voor toekomstig gezondheidsonderzoek", legt projectleider Adam Auton uit. "We hebben contact opgenomen met een aantal van onze bestaande Afro-Amerikaanse klanten om hen te vragen om toestemming en meer dan 80 procent heeft ingestemd met deelname."
In een poging om de diversiteit verder te vergroten, biedt 23andMe ook gratis speekselverzamelkits aan in de VS gevestigde onderzoekers die ondervertegenwoordigde groepen bestuderen - een project dat kritiek trekt omdat het vooral de Amerikaanse en Europese commerciële belangen ten goede komt, meldt Sarah Zhang voor The Atlantic.
Eric Dishman, hoofd van het All of Us-initiatief. (NIH) Aanhoudend wantrouwen
Als participatie van minderheden zo hoog wordt gewaardeerd in medisch onderzoek, waarom zijn deze gemeenschappen dan zo opvallend afwezig in studies?
Experts wijzen op een complexe wirwar van emotionele en praktische hindernissen. "Er is een geschiedenis van medische mishandeling die voorkomt dat minderheden echt enthousiast worden over vrijwilligerswerk, " zegt Tshaka Cunningham, wetenschapsadviseur voor de Minority Coalition for Precision Medicine. Hoewel het verhaal over het gebruik van de kankercellen van Henrietta Lacks zonder haar toestemming recente aandacht heeft getrokken, verwijzen onderzoekers vaak naar de blijvende erfenis van Tuskegee. Dat is het overheidsexperiment tussen 1932 en 1972 waarbij Afro-Amerikaanse mannen in Alabama nooit te horen kregen dat ze syfilis hadden of penicillinebehandeling aanboden.
"Het is een nieuw psychologisch litteken achter in het hoofd van veel mensen", zegt Cunningham, ook de directeur van wetenschappelijke samenwerking voor Drug Information Association Global. "Je kunt het niet helpen, maar denken: 'Hoe weet ik dat hetzelfde mij niet zal overkomen?' of 'Hoe weet ik wat ze met mijn monsters gaan doen?' '
Soortgelijke zorgen over gebrek aan toestemming en privacy hebben de Navajo-natie ertoe aangezet genetisch onderzoek in 2002 te verbieden, hoewel tribale leiders momenteel overwegen het moratorium op te heffen om de ontwikkeling van nieuwe ziektebehandelingen te begeleiden.
Minderheden kunnen ook worden uitgesloten van studies omdat ze geen financiële of geografische toegang hadden tot stedelijke medische centra op het hoogste niveau waar onderzoekers traditioneel het grootste deel van hun werving hebben gedaan, zegt Fullerton. "Als we alleen de mensen bestuderen die op onze deur kloppen, blijven we dezelfde mensen bestuderen", zegt ze.
Dat is de reden waarom wij allemaal aan andere deuren proberen te kloppen, met name zwarte kerken in gemeenschapscentra in Baltimore, Bay Area, die Spaanstalige bingogames en nagelstudio's aan de zuidkant van Chicago herbergen. Dat is een aanvulling op het aangaan van partnerschappen met Walgreens-drogisterijen, Quest Diagnostics-laboratoria en lokale bloedbanken om de toegang voor mensen in afgelegen gebieden te vergroten. "Er zijn nieuwe spelers die we aan tafel hebben gebracht, zoals door de overheid gefinancierde gezondheidscentra waar de meest uiteenlopende en niet-uitgeoefende groepen vaak toegang krijgen tot gezondheidszorg", zegt Eric Dishman, directeur van All of Us. "We gaan de achterblijvende mensen bereiken." (Dishman is ook een persoonlijke voorstander van de kracht van gepersonaliseerde geneeskunde: hij vermeldt genoomsequentie met het helpen van hem bij het identificeren van een zeldzame vorm van nierkanker en ontving op tijd een niertransplantatie om te redden zijn leven.)
Voor veel deelnemers aan "All of Us" is een van de prikkels de kans om te leren over hun eigen DNA-make-up en toekomstige ziekterisico's door genoomsequencing, die enkele honderden tot enkele duizenden dollars kan kosten. Maar Cunningham van de Minderheidscoalitie voor Precisiegeneeskunde hoopt dat een altruïstische boodschap zal toeslaan voor de kerkgemeenten die hij aanspreekt. “Ik ben een baptistendiaken, dus ik probeer het 'eerlijke bemiddelaarsconcept' te ontwikkelen door te zeggen: 'We moeten weten hoe onze genetica mensen zoals wij zal beïnvloeden. We moeten weten hoe het je oma 's zal beïnvloeden' ', zegt hij.
Een andere strategie die Robert Winn, directeur van het University of Illinois Cancer Center, hanteert: plaatselijke politici en bedrijfsleiders ontfermen. "De meeste mensen zien de schepenen over het hoofd, maar we betrekken hen en hopen dat ze de boodschap naar hun gemeenschappen sturen dat" deze jongens goed zijn ", zegt hij. “We organiseren ook presentaties op scholen en werken samen met radiostations van minderheden. We willen de discussie over genetica normaliseren. ”
Angsten voor precisiegeneeskunde
De uitdaging is volgens sommige bio-ethici dat velen nog steeds aarzelen om hun genetische gegevens te overhandigen, hetzij aan de overheid, hetzij aan particuliere bedrijven, omdat ze zich zorgen maken dat het hen later zou kunnen schaden. "Voor minderheden is vertrouwen altijd een groot probleem geweest, maar praten over DNA voegt een andere wending toe, omdat er zoveel nuances zijn over wat genetica betekent", zegt Consuelo Wilkins, directeur van de biomedische onderzoeksalliantie tussen Meharry Medical College en Vanderbilt Medical Centrum. "Mensen willen ervoor zorgen dat hun gemeenschappen belangrijke ontdekkingen niet mislopen, maar nu is de discussie geworden:" Welke beschermingen zijn er? "
In de focusgroepen van Stanford-bio-ethicus David Magnus leerde hij dat minderheden het doneren van genetisch materiaal serieuzer vonden. "Veel mensen geloven dat DNA-monsters een deel van zichzelf waren op een manier die andere gezondheidsgegevens niet waren", zegt hij. “Sommige mensen zeiden: 'Wat gaan ze ermee doen? Kunnen ze een andere ik klonen? ''
Hun zorgen variëren, maar een paar veel voorkomende zijn de mogelijkheid van wetshandhaving met behulp van DNA om mensen ten onrechte te beschuldigen van misdaden. Hoewel DNA-bewijs behulpzaam is geweest bij het bevrijden van Death Row-gevangenen, zijn er ook gevallen van 'valse positieven' waarbij onschuldige mensen ten onrechte betrokken waren bij moorden. Discriminatie op de werkplek is een andere zorg. "Een vrouw vroeg me: 'Als ik een groot risico op Alzheimer heb, kan ik dan mijn baan verliezen?'", Zegt Wilkins. (Voor haar biedt een wet uit 2008 die werkgevers of verzekeringsmaatschappijen verbiedt u te discrimineren weinig comfort.)
Dan is er de angst dat betaalbare dekking voor de gezondheidszorg voor mensen met reeds bestaande aandoeningen mogelijk niet wordt gegarandeerd - en uw genetica kan uw ziekteposities blootleggen. "Gezien de huidige politieke omgeving zijn de angsten van mensen niet ongerechtvaardigd", zegt Wilkins.
Ze vroegen zich ook af of dergelijk onderzoek zich zou vertalen in geneesmiddelen die hen zouden helpen of alleen ten goede zouden komen aan Big Pharma of verzekeringsmaatschappijen. “Mensen zeiden: 'Zal dit medicijnen produceren die we ons kunnen veroorloven? Of help ik om er een te maken die ik me later niet kan veroorloven? '”Voegt Sandra Soo-Jin Lee, antropoloog en bio-ethicus van Stanford, toe. "Mensen hebben niet het gevoel dat de onderzoeksresultaten hun belang zullen dienen." Sommige mensen in de focusgroepen waren bang dat hun verzekeringsmaatschappijen hen mogelijk hogere copays in rekening zouden brengen als hun DNA zou aantonen dat ze deel uitmaakten van een groep die vatbaar bleek te zijn voor bepaalde ziekten.
"Wanneer bevolkingsgroepen zich kwetsbaar voelen, moet het idee om meer risico te nemen worden afgewogen tegen het idee dat er waarde is voor hen, hun familie of gemeenschap, " zegt ze.
Dishman zegt dat hij gelooft dat deelnemers de waarde begrijpen van het bijdragen aan een nieuwe generatie kuren. En hij begint bewijs van die hypothese te zien: na de lancering van de bèta-fase in mei hebben meer dan 25.000 mensen zich aangemeld. Het grootste nieuws is dat meer dan 70 procent van de deelnemers uit ondervertegenwoordigde groepen komt. “We zijn erg blij met de resultaten tot nu toe. We hopen op de lange termijn het spel te veranderen over wie ervoor kiest om deel te nemen aan biomedisch onderzoek ”, zegt hij.
Het is niet verloren bij waarnemers dat we, door wetenschap te omarmen om onze verschillen op het meest gedetailleerde niveau mogelijk te maken, een nieuw tijdperk van inclusie kunnen inluiden. "Mijn hoop is dat als we dieper ingaan op de studie van genomics, we zullen begrijpen hoe vergelijkbaar we zijn als mensen", zegt Cunningham. “Mensen zullen beseffen dat we minder een verzameling races zijn. We zijn eerder een verzameling unieke genotypen - ieder op zijn eigen manier mooi. ”
