In Battambang, Cambodja, een westelijke provincie vol arme boeren die er nauwelijks in slagen om voldoende rijst te verbouwen om van te leven, is Ouk Vichea de topambtenaar die belast is met de bestrijding van malaria. Zijn baan - met maar liefst 10.000 malariagevallen per jaar in een gebied dat twee keer zo groot is als Delaware - wordt nog uitdagender gemaakt door meedogenloze, steeds geavanceerdere criminelen, wiens handwerk Ouk Vichea op het punt stond te demonstreren.
gerelateerde inhoud
- Het Next West Nile Virus?
- De top tien dodelijkste dieren van ons evolutionaire verleden
- Myanmar's jonge artiesten en activisten
- Kunnen muggen malaria bestrijden?
Hij stond in zijn rommelige lab slechts een paar passen breed in de provinciale hoofdstad, ook wel Battambang genoemd, en hield een kleine plastic zak omhoog met twee identieke blisterverpakkingen met het label artesunate, een krachtig antimalariamiddel. Eén was authentiek. De andere? "Het is 100 procent bloem, " zei hij. "Vroeger kon ik met mijn ogen zien of ze goed of slecht waren. Nu is het onmogelijk."
Het probleem dat Ouk Vichea illustreerde, is zelf een plaag die honderdduizenden mensen bedreigt, een plaag die des te wreder lijkt omdat deze wordt veroorzaakt door koude, berekende hebzucht. Zuidoost-Azië is overspoeld met namaakmedicijnen, niets verraderlijker dan die voor malaria, een dodelijke besmettelijke ziekte die meestal te genezen is als ze vroegtijdig wordt behandeld met geschikte medicijnen. Apotheken in de hele regio zijn gevuld met het nep-malariamedicijn, dat over het algemeen goedkoper is dan het echte werk.
Artesunate, ontwikkeld door Chinese wetenschappers in de jaren zeventig, is een toonaangevend antimalaria-medicijn. Het werkzame bestanddeel, artemisinine, is afkomstig van de alsemplant, die oude Chinese kruidkundigen waarderen om zijn koortsverminderende eigenschappen. Tussen 1999 en 2003 hebben medische onderzoekers twee enquêtes gehouden waarin ze willekeurig artesunaat kochten bij apotheken in Cambodja, Myanmar (voorheen Birma), Laos, Thailand en Vietnam. Het volume neppillen steeg van 38 procent naar 53 procent.
"Dit is een zeer, zeer ernstige misdaad", zegt Nicholas White, een malaria-expert aan de Mahidol University in Bangkok, Thailand, over de namaak. 'Je vermoordt mensen. Het is moord met voorbedachten rade, koudbloedige moord. En toch denken we er niet zo over.'
Niemand kent de volledige omvang van de misdaad, hoewel de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat namaakgeneesmiddelen elk jaar worden geassocieerd met tot 20 procent van de miljoen sterfgevallen door malaria. Betrouwbare statistieken in Zuidoost-Azië zijn moeilijk te krijgen, deels omdat de schade zelden achterdocht wekt en omdat slachtoffers meestal arme mensen zijn die in het begin onvoldoende medische behandeling krijgen.
Die dimensie van het probleem werd me duidelijk gemaakt door Chem Srey Mao, een 30-jarige landarbeider in Pailin, Cambodja. Ze zei dat ze twee weken ziek was geweest van malaria voordat ze eindelijk de belangrijkste gezondheidskliniek van het district bezocht, een gebouw met één verdieping en een handvol kamers. Ze had zichzelf pijnstillers gegeven zodat ze in het veld kon werken, soms 's middags instortend met koorts en koude rillingen. "Ik had het geld nodig voor medicijnen en eten, " zei ze. "Ik moest werken."
De meest getroffen bevolkingsgroepen wonen in afgelegen, landelijke gebieden en hebben beperkte toegang tot gezondheidsfaciliteiten. Naar schatting 70 procent van de malariapatiënten in Cambodja zoeken behandeling bij lokale dorpsverkopers, die niet over de expertise of middelen beschikken om echte pillen te onderscheiden van vervalsingen.
"De eerste keer dat ze ziek worden, gaan ze naar een privékliniek of een kleine apotheek", zegt Ouk Vichea. "Alleen als het ernstig is, gaan ze naar het ziekenhuis." En dan is het vaak te laat.
In vergelijking met wat Amerikanen doorgaans betalen voor medicijnen, is echte artesunaat goedkoop in Zuidoost-Aziatische landen - ongeveer $ 2 voor de standaardbehandeling van een tiental pillen. Maar dat is nog steeds 20 keer duurder dan een eerder antimalariamiddel, chloroquine, nu zelden gebruikt omdat de malariaparasiet resistentie heeft ontwikkeld. En in Cambodja, waar het gemiddelde inkomen per hoofd van de bevolking slechts $ 300 per jaar is, vertegenwoordigen de stuiver of dubbeltjes die mensen kopen door het kopen van valse artesunate pillen aanzienlijke besparingen. "Het is de nummer één nep", zegt Ouk Vichea.
Bogus-medicijnen zijn geenszins beperkt tot malaria of Zuidoost-Azië; de zaken floreren in India, Afrika en Latijns-Amerika. Het in New York City gevestigde centrum voor geneeskunde in het openbaar belang schat dat de wereldwijde handel in nepgeneesmiddelen - inclusief behandelingen voor malaria, tuberculose en aids - in 2010 $ 75 miljard per jaar zal bereiken. In ontwikkelingslanden, corruptie onder overheidsfunctionarissen en politie officieren, samen met zwakke grenscontroles, laten vervalsers hun handel relatief ongestraft door. Namaak is een 'relatief winstgevende en risicovrije onderneming', zegt Paul Newton, een Britse arts in het Mahosot Hospital in Vientiane, Laos. "Zeer weinig mensen worden naar de gevangenis gestuurd voor het omgaan met nep anti-infectiva."
Toen de nep-artesunaatpillen eind jaren negentig voor het eerst in Zuidoost-Azië verschenen, waren ze relatief gemakkelijk te onderscheiden. Ze hadden vreemde vormen en hun verpakking was grof bedrukt. Toch nam Guilin Pharmaceutical, een bedrijf gevestigd in de autonome regio Guangxi in Zuid-China en een van de grootste producenten van echte artesunaten in Azië, extra stappen om zijn medicatie te verifiëren door batchnummers en hologrammen aan de verpakking toe te voegen. Maar de vervalsers gingen snel aan de slag - nieuwe en verbeterde vervalsingen verschenen met imitatiehologrammen.
Toen in mei 2005 de valsemunterij terrein won, verzamelden een aantal artsen, ambtenaren, onderzoekers en anderen zich op het regionale kantoor van de WHO in Manilla. Volksgezondheidsexperts kwamen overeen hun krachten te bundelen met de Internationale Criminele Politieorganisatie (Interpol). Ze zouden proberen de bronnen van de valse artesunate op te sporen en de handel te verstoren. Ze zouden als geen ander een onderzoek starten, op basis van een buitengewone reeks autoriteiten bij onderwerpen van holografie tot pollenkorrels. Ze zouden het de Jupiter-operatie noemen.
Paul Newton woonde die eerste bijeenkomst in Manilla bij, waarvan hij zich herinnert dat deze werd gehouden in een sfeer van 'enige wanhoop'. Hij zou het wetenschappelijk onderzoek coördineren, waaronder deskundigen uit negen landen. "Niemand had eerder geprobeerd verschillende politiediensten, forensische wetenschappers, artsen en bestuurders bij elkaar te brengen", zegt hij.
Het doel was om voldoende bewijsmateriaal te verzamelen om de illegale handel te stoppen door de vervalsers achter de tralies te plaatsen. Maar eerst moesten ze worden gevonden. De onderzoekers verzamelden 391 "artesunate" monsters uit heel Zuidoost-Azië en onderwierpen elk pilpakket aan een reeks testen. "We waren allemaal bezig met stukjes van een puzzel", zegt Michael Green, een chemicus bij de Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta. "Toen deze stukken - chemische, mineralogische, biologische, verpakkingsanalyse - werden vergeleken en geassembleerd, begon een beeld te ontstaan waar veel van deze vervalsingen vandaan kwamen."
De onderzoekers hebben elk pakket bestudeerd. In sommige gevallen was een enkele blik voldoende om de vervalsingen te herkennen: belettering was niet goed uitgelijnd of woorden waren verkeerd gespeld ("tabel" in plaats van "tablet"). Meestal waren de fouten echter subtieler.
Om de hologrammen te onderzoeken, heeft Newton een Britse holografie-expert genaamd David Pizzanelli ingeschakeld. De zoon van een Florentijnse schilder, Pizzanelli had holografie gestudeerd aan het London Royal College of Art, en zijn kunstwerken zijn tentoongesteld in Britse topgalerijen. Hij heeft zijn expertise geleend aan het Counterfeiting Intelligence Bureau, onderdeel van de anti-misdaadeenheid van de in Parijs gevestigde Internationale Kamer van Koophandel.
De Jupiter-operatie "was op verschillende manieren extreem", zegt Pizzanelli. "Het was de eerste keer dat ik zoveel vervalsingen zag, waarschijnlijk met uitzondering van Microsoft." (Bogus-versies van Microsoft-software bedekken de wereld en kosten het bedrijf miljarden dollars.) Pizzanelli identificeerde 14 soorten nep-Guilin farmaceutische hologrammen. "Het is een uniek geval in termen van hoeveel nagemaakte hologrammen er zijn. De echte verdwaalt gewoon in de lawine van beelden."
Het hologram dat Guilin zelf op zijn artesunate pakketten aanbrengt - twee bergen boven een kustlijn met rollende golven - was in het begin vrij rudimentair. Sommige nagemaakte exemplaren waren 'diep verschrikkelijk', herinnert hij zich. "De eerste twee waren niet eens holografisch, " inclusief een illustratie geëtst in regenboogkleurige folie. Sommige van de nep-hologrammen waren goed gemaakt, maar vertoonden duidelijke fouten: de golven waren te vlak of de bergen ontsproten extra plateaus.
Maar een paar van de nep-hologrammen vertoonden gebreken die gemakkelijke detectie tartten: de kleuren waren net iets helderder dan het echte artikel, of de 3D-afbeelding had iets meer diepte dan het hologram van Guilin. Eén hologram dat Pizzanelli bestudeerde was eigenlijk geavanceerder dan het echte artikel. Kopers zouden 'naar de nep worden geleid', zegt hij, 'omdat de nep beter is gemaakt dan de echte.' Die verontruste Pizzanelli, die zegt dat hij nog nooit eerder holografie had ontdekt met een "leven-of-dood-implicatie".
Green, van de CDC, had eerder een goedkope veldtest ontwikkeld voor het detecteren van nep-artesunate pillen. In Atlanta, voor de Jupiter-operatie, zijn laboratorium gescheiden, geïdentificeerd en gemeten de inhoud van de pillen. De vervalsingen bevatten een verbazingwekkende verscheidenheid aan medicijnen en chemicaliën, sommige zelfs ronduit giftig. Er was metamizol, een medicijn dat beenmergfalen kan veroorzaken en in de Verenigde Staten is verboden; het verouderde medicijn chloroquine, dat misschien is toegevoegd om de bittere smaak te creëren die veel Aziaten associëren met effectieve antimalariamiddelen; en paracetamol, een pijnstiller die malariasymptomen zoals beukende hoofdpijn en patiënten voor de gek kan houden door te denken dat ze beter worden. Jupiter Operation-analisten vonden ook safrole, een kankerverwekkende voorloper van MDMA - beter bekend als de illegale verdovende ecstasy. De sporen van safrole suggereerden dat dezelfde criminelen die partydrugs produceerden nu nep-antimalariamiddelen produceerden.
Erger nog, sommige van de neppillen bevatten kleine hoeveelheden echte artesunaat - mogelijk een poging om authenticiteitstests te verijdelen - waardoor de malariaparasiet, verspreid door muggen, resistentie kon ontwikkelen tegen de toonaangevende medicamenteuze behandeling voor de ziekte in Zuidoost-Azië. Dat zou een ramp voor de volksgezondheid zijn, zeggen onderzoekers. "We waren geschokt om erachter te komen hoe ernstig het probleem was", zegt Newton.
De chemici ontdekten ook dat de nep-medicijnen konden worden geïdentificeerd door hun hulpstof - de inactieve stof die het actieve ingrediënt in een tablet draagt. De belangrijkste hulpstof in artesunaat in Guilin is maïzena. Maar geochemisten in het team identificeerden de hulpstof in sommige vervalsingen als een bepaald type calciumcarbonaatmineraal, calciet genaamd, dat in kalksteen wordt gevonden. Die ontdekking zou later een grotere betekenis krijgen.
De Jupiter-operatie was de eerste keer dat palynologie - de studie van sporen en pollenkorrels - werd gebruikt om nagemaakte medicijnen op te sporen. Plantensoorten produceren miljoenen stuifmeelkorrels of sporen, die bijna overal terechtkomen. Als de verspreidingspatronen van een stuifmeelkorrel (wat palynologen "pollenregen" noemen) bekend zijn, samen met de locaties en bloeitijden van de planten, dan kan stuifmeel aangeven waar en wanneer een object is ontstaan. Gevangen in luchtfilters kan pollen zelfs de routes van vliegtuigen, vrachtwagens en auto's onthullen.
Dallas Mildenhall is een expert (volgens sommigen de expert) in forensische palynologie. Werkend vanuit zijn laboratorium bij GNS Science, een onderzoeksinstituut van de overheid, in Avalon, Nieuw-Zeeland, is hij een veteraan van meer dan 250 strafzaken, van alles, van diefstal tot moord. In 2005 vroeg Paul Newton hem of hij stuifmeelmonsters uit antimalariamiddelen kon halen. "Ik was er vrij zeker van dat ik het kon", zegt Mildenhall. Hij beschouwt de handel in nep-antimalariamiddelen als zijn grootste zaak tot nu toe. "Het is massamoord op vreselijke schaal", zegt hij. "En er lijkt weinig of geen overheidsbemoeienis te zijn om het uit te roeien."
In de nep-medicijnen vond Mildenhall pollen of sporen van sparren, dennen, cipressen, platanen, elzen, alsem, wilgen, iepen, lellen en varens - die allemaal langs de zuidelijke grens van China groeien. (De vervalsingen bevatten ook fragmenten van houtskool, vermoedelijk van uitlaatpijpen en vuren van voertuigen, wat suggereert dat de nepmedicijnen werden vervaardigd in sterk vervuilde gebieden.) Toen ontdekte Mildenhall een stuifmeelkorrel van de Restionaceae-rietfamilie, die wordt gevonden langs de kust van Vietnam in zuidelijkste China. Die locatie kwam overeen met de bron van het calciet dat werd geïdentificeerd door de geochemisten van Jupiter Operation.
"Een mijn dicht bij de grens tussen China en Vietnam is de enige plaats ter wereld waar dit type calciet wordt gedolven", zegt Mildenhall. De onderzoekers hadden nu twee bewijsstukken voor de algemene locatie van de fabrieken waar namaakgeneesmiddelen worden vervaardigd.
Op basis van hun analyses hebben onderzoekers van Jupiter Operation vastgesteld dat 195 van de 391 willekeurige monsters vervalsingen waren. De pollenhandtekeningen van bijna allemaal suggereerden dat ze in dezelfde regio in Zuid-China waren vervaardigd. De onderzoekers maakten vervolgens een kaart om aan te geven waar elk van de 14 nephologrammen was gevonden. De locaties suggereerden dat de vervalsingen werden gemaakt en verspreid door twee afzonderlijke netwerken voor mensenhandel. Eén omvatte een westelijke regio (Myanmar, de grens tussen Thailand en Myanmar en Noord-Laos); het andere een oostelijk gebied (zuidelijk Laos, Vietnam en Cambodja). Bovendien werden metronidazol (een antibioticum) en kleine hoeveelheden artesunaat uitsluitend in de westerse monsters gedetecteerd, terwijl erythromycine (een ander antibioticum), erucamide (een industrieel glijmiddel), sulfadoxine en pyrimethamine (oudere antimalariamiddelen) alleen in de oostelijke vervalsingen werden gevonden.
In deze fase van het onderzoek had de Jupiter-operatie alles gedaan om de productiefaciliteiten van de vervalsers te lokaliseren. "We konden alleen een algemeen gebied vaststellen", zegt Mildenhall. "We waren nu volledig afhankelijk van de lokale wetshandhavingsinstanties om zich op dat gebied te richten en de precieze plek te achterhalen."
Met bewijs van de Jupiter-operatie in de hand, ontmoette Ronald Noble, de secretaris-generaal van Interpol, in maart 2006 Zheng Shaodong, assistent-minister van openbare veiligheid in China. Tijdens de vergadering benadrukte Noble Zheng niet alleen de bedreiging voor de volksgezondheid, maar ook de potentiële winstverliezen voor Chinese farmaceutische bedrijven.
Het Chinese ministerie van Openbare Veiligheid startte een eigen onderzoek (het had ook geregeld dat Mildenhall de pollen van de monsters zou analyseren). Ten slotte arresteerden de autoriteiten drie personen - twee kopers en een verkoper - in Zuid-China voor hun rol bij het verhandelen van 240.000 blisterverpakkingen van nepartiesten in Myanmar. Ze werden allemaal veroordeeld: twee van hen werden veroordeeld tot één jaar en negen maanden gevangenisstraf en één werd veroordeeld tot vijf maanden gevangenisstraf.
Maar de fabrikanten van de nagemaakte artesunaat zijn nooit gevonden. En slechts een tiende van de 240.000 blisterverpakkingen werd in beslag genomen. De rest verdween in Myanmar, waar volgens de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health bijna de helft van alle malaria-gerelateerde sterfgevallen in Azië voorkomt.
Met slechts drie veroordelingen, was het het allemaal waard? Ja, zegt Mildenhall, die opmerkt dat het aantal nagemaakte antimalaria-tabletten dat Zuidoost-Azië binnenkwam het jaar daarop daalde. "Slechts een paar levens redden zou het de moeite waard hebben gemaakt", voegt hij eraan toe.
Newton zegt dat hij "absoluut opgetogen" was met het antwoord van de Chinese regering. "We suggereren niet dat dit het einde van het probleem is", voegt hij eraan toe. "Politieactie zal [de handel] onderdrukken maar zal het niet elimineren." En hoewel de Jupiter-operatie is uitgegroeid tot een effectief model voor onderzoek naar namaakgeneesmiddelen, vereisen dergelijke inspanningen politieke focus, geld, apparatuur en unieke wetenschappelijke expertise - die in ontwikkelingslanden meestal schaars zijn.
In de tussentijd zegt Newton dat een aantal stappen de distributie van namaakgeneesmiddelen zou kunnen belemmeren: goedkope, hoogwaardige antimalariamiddelen moeten breed toegankelijk worden gemaakt; medische autoriteiten in arme landen moeten de financiële en personele middelen krijgen om voorraden te inspecteren; en gezondheidswerkers, apothekers en het publiek moeten ervan bewust worden gemaakt dat de kwaliteit van geneesmiddelen een kwestie van leven en dood is.
Hulp van farmaceutische bedrijven zal ook cruciaal zijn. "Ze zijn vaak de eerste mensen die namaak identificeren, maar er is een ontmoediging voor hen om dat te verklaren omdat het hun markt vernietigt", zegt White. "Dus ze houden het stil."
In 2005 schreven White en Newton 21 belangrijke geneesmiddelenfabrikanten en vroegen wat hun beleid zou zijn als ze zouden vernemen dat een van hun producten werd nagemaakt. Slechts drie bedrijven antwoordden dat zij contact zouden opnemen met de regelgevende instanties voor geneesmiddelen.
Newton prees Guilin Pharmaceutical voor deelname aan de Jupiter-operatie. Toch lijkt het vertrouwen in de door Guilin gemaakte artesunaat in duigen te zijn gevallen. Ik sprak met de eigenaars van een dozijn moeder-en-pop-drogisterijen in Pailin, Cambodja, en niemand bewaarde Guilin's artesunaat. "Ik durf het niet te verkopen", zegt Ruen Mach, wiens kleine hut in Cheav dorp bruist van door de zon vervaagde pakjes medicijnen.
Bewoners beweerden ooit dat ze het echte werk konden zien aan de kwaliteit van de verpakking of aan de steilheid van de bergtop waaruit het Guilin-logo bestaat. Niet meer.
In een ander door malaria getroffen deel van Cambodja liet ik een medicijn genaamd Rous Saut een foto zien van de twee blisterverpakkingen die Ouk Vichea me had laten zien.
"Dit is waarschijnlijk nep, " zei Rous Saut. Hij wees naar de echte.
De in Bangkok gevestigde freelance journalist Andrew Marshall schrijft over Aziatische aangelegenheden en is geprofileerd in "From the Editor". Fotograaf Jack Picone is gevestigd in Bangkok.
Valse antimalariapillen worden meestal verkocht in drogisterijen in kleine dorpen, waar eigenaren misschien niet de expertise hebben om namaak te identificeren. (Jack Picone) 
Veel medicijnen zijn te duur voor de armen op het platteland van Azië (Leng Bo in Cambodja met haar vijf kinderen), die onbewust wenden tot namaakproducten, die goedkoper zijn. De nep-medicijnen kunnen 200.000 doden per jaar veroorzaken. (Jack Picone) 
Tabletten die in blisterverpakkingen worden verkocht, worden beoordeeld in het laboratorium van de Battambang Provincial Health Department. (Jack Picone) 
"Vroeger kon ik met mijn ogen zien of ze [antimalaria-pillen] goed of slecht waren", zegt gezondheidsfunctionaris Ouk Vichea (juist, met collega Kho Virak). (Jack Picone) 
Paul Newton (rechts, met chemicus Michael Green) leidde het team dat de regio vond waar neppillen werden gemaakt. (Jack Picone) 
Hologrammen werden toegevoegd om medicijnpakketten te authenticeren. Dit is een authentiek hologram. (Paul Newton) 
Ondanks het toevoegen van hologrammen om medicijnpakketten te authenticeren, kwamen vervalsers met overtuigende imitaties op de proppen. (Paul Newton) 
Malariapillen te koop in een klein dorp tussen Battambang en Palin in Cambodja. De eigenaren van deze drogisterijen zijn zelden gekwalificeerde apothekers en geven toe dat ze niet weten of de medicijnen die ze verkopen nagemaakt zijn of niet. Winkels zoals deze worden beschouwd als belangrijke distributiekanalen voor nepmedicijnen. (Jack Picone) 
Forensisch expert Dallas Mildenhall vond met behulp van een microscoop nep-tabletten. (Jack Picone) 
Acacia stuifmeel met houtskool werd gevonden in nep-tabletten door Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Pinus- pollen werd ook gevonden in nep-tabletten door Mildenhall. (Dallas Mildenhall) 
Mildenhall vond een huismijtnimf in neptabletten. (Dallas Mildenhall) 
Corrupte ambtenaren plus poreuze grenzen (de kruising Cambodja-Thailand) maken namaak van drugs tot een groeisector. (Jack Picone) 
Ongeveer zeven van de tien Cambodjanen zoeken medische behandeling bij dorpsverkopers in plaats van een kliniek. (Jack Picone) 
"Alleen als het ernstig is", zegt Ouk Vichea, "gaan ze naar het ziekenhuis." In een huis in Laos weert een rokerig vuur muggen af. (Jack Picone) 
Tam El (liggend) lijdt aan malaria. Hij wordt getroost door zijn vrouw Ly Mas in hun huis in het moslimdorp Lovethon, Cambodja. (Jack Picone) 
Een Cambodjaans gezin schuilt tegen de extreme hitte op de middag bij Tonle Sap Lake. Het kind (in slaap in de hangmat) en de jongen met de honkbalpet zijn beide in de greep van een malaria-aanval. (Jack Picone) 
Sith Mao, 20, werd opgenomen in het provinciaal ziekenhuis van Battambang in kritieke toestand die leed aan malaria. De meeste Cambodjanen verlaten het ziekenhuis als laatste redmiddel vanwege de onbetaalbaar hoge behandelingskosten. (Jack Picone) 
Een jonge jongen herstelt van een gevecht met malaria. Hij woont naast een natuurlijk uiterwaardenreservoir in centraal Cambodja. Tijdens het regenseizoen is het meer vol met muggen. (Jack Picone)
