Tijdens de droge hete zomer van 2002 omhulde een veelbetekenende stilte Chicago en zijn voorsteden als een sluipende mist, te subtiel om in het begin op te merken, te vreemd om na een tijdje te negeren. Bewoners in de rijke NorthShore-gemeenschappen en de welgestelde westelijke buitenwijken merkten het op. Mensen in de bescheiden enclaves in de voorsteden ten zuidwesten van de stad merkten het op. Vroeg of laat, op een geleidelijke en bijna dromerige manier, realiseerden mensen overal in de stad wat er ontbrak: het geluid van kraaien. ~ BENNIE CASALINA en Yvonne O'Neill merkten het niet lang nadat ze in juni naar Oak Lawn verhuisden, een stad met 55.000 inwoners een paar kilometer ten zuidwesten van Chicago. Hun bakstenen bungalow van één verdieping ligt achter de met bomen omzoomde straat en heeft een postzegel van gazon aan de voorkant en een kleine tuin met een klein bloembed aan de achterkant. Bennie, een 71-jarige gepensioneerde cementmetselaar, is een stevige man met grote botten met een bossige snor en een fijne mop wit haar over ietwat treurige ogen. Hij en Yvonne, een tengere heteroseksuele vrouw, zijn 13 jaar getrouwd. Het was Yvonne die voor het eerst de stilte opmerkte. "In de hele buurt heb je nooit vogels gezien, " zei Yvonne, zich vorige zomer herinnerend. “De kraaien kraakten altijd en toen werd het stil. Je hebt vooral de kraaien opgemerkt, omdat ze meestal zo lawaaierig zijn. "
Op 9 augustus, een vrijdag, speelde Bennie golf met een buurman, ging naar huis en ontwikkelde een temperatuur van 103 graden. De volgende dag begon hij nog steeds koortsig te zien. Op zondag werd hij iets voor 8 uur wakker, stapte uit bed en nam een paar stappen in de richting van de keuken voordat hij op de vloer in de buurt van een ingelijste "Home Sweet Home" -monsternemer instortte. Hij was zo zwak dat hij zichzelf niet kon oppakken, niet kon bewegen, nauwelijks zijn vrouw kon bellen voor hulp. Tegen de tijd dat een ambulance hem een paar straten verderop naar Advocate Christ Medical Center bracht, was hij begonnen 'gek te doen', zei zijn vrouw. Hij probeerde herhaaldelijk zijn toga af te rukken en moest worden tegengehouden. Toen verloor hij plotseling het vermogen om te spreken en de linkerkant van zijn lichaam werd zwak, bijna verlamd; hij leek 'erbuiten', zei Yvonne. Hij werd opgenomen op de intensive care van het ziekenhuis. Zijn artsen wisten niet wat er aan de hand was.
Wekenlang had Dr. Melvin Wichter dode vogels gezien in de beboste straten rond zijn huis in Hinsdale, een buitenwijk ten westen van Chicago, en hij merkte ook op dat de bekende 'kakofonie van de kraaien', zoals hij het uitdrukte, had verdwenen. Toen hij in Oak Lawn naar zijn werk reed, passeerde hij een gebied dat ooit prairie was en nu een betonnen raster was van snelwegen en woonwijken onderbroken door bosreservaten en begraafplaatsen. Zonder het helemaal te beseffen, reed hij door een omgeving met een ongekende epidemie.
Op maandag 12 augustus ontmoette Wichter Bennie Casalina. De ontmoeting was puur professioneel. Wichter is de president van de medische staf van ChristMedicalCenter en zijn voormalige hoofd neurologie, en laat in de zomer zag hij zijn dienst vullen met mensen die lijden aan meningitis, een ontsteking van het membraan dat het ruggenmerg en de hersenen bedekt, of aan encefalitis, een ontsteking van de hersenen zelf die permanente neurologische schade kunnen veroorzaken. "Encefalitis en meningitis zijn altijd ongewoon in elk ziekenhuis, " herinnerde Wichter zich op een ochtend in zijn kantoor op de eerste verdieping. Een inwoner van Brooklyn met een rand grijs haar en een sik, hij ziet er ongeveer uit als een oude beatnik. "Normaal gesproken kunnen we encefalitis misschien tien keer per jaar als een diagnose beschouwen, en misschien twee of drie gevallen per jaar, " ging hij verder. “Wat ons opmerkelijk was, was dat we aan het werk zouden gaan en twee of drie gevallen per dag zouden zien . We deden gekke ruggengraat. '
Wichter had een voorgevoel dat het iets belangrijks was, iets verspreid door een mug. Roland Brilla, een neuroloog in het ziekenhuis, was sceptisch. Maar toen de testresultaten binnenkwamen uit een staatslaboratorium, werd het duidelijk dat, zoals Wichter het zei, "we naar de geschiedenis keken."
Wat ze zagen was een encefalitisepidemie veroorzaakt door het West-Nijlvirus, een door insecten overgedragen of arbovirale pathogeen die decennia geleden voor het eerst in mensen in Afrika werd gevonden en in 1999 de Verenigde Staten bereikte. En 2002 bleek veruit het slechtste jaar tot nu toe, waarbij de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 4.156 ziektegevallen en 284 dodelijke slachtoffers door West-Nijlvirusinfectie rapporteerden, vergeleken met slechts 149 gevallen in de voorgaande drie jaar samen. Illinois leidde de natie in 2002 met 884 bevestigde ziekten en 64 dodelijke slachtoffers; ongeveer 600 van die gevallen deden zich voor in CookCounty, waaronder Chicago en vele buitenwijken. Dr. William Paul, een plaatsvervangend commissaris bij het Ministerie van Volksgezondheid van Chicago, zag de infectie uitbreken in de buitenwijken en vervolgens de stad binnensluipen, waar 227 gevallen van de West-Nijlziekte werden geregistreerd. "We wisten dat de ingrediënten er waren voor een enorme arbovirale uitbraak, " zei hij. "Maar ik denk niet dat iemand voorspelde dat het zo groot zou zijn in dit deel van het land." Christ Medical Center, dat 56 gevallen had, samen met Evanston Northwestern Healthcare, die er 80 had, bleken twee van de populairste plekken te zijn. in wat stilletjes de grootste epidemie van door muggen overgedragen encefalitis ooit op het westelijk halfrond zou worden.
Artsen vertelden Yvonne O'Neill dat Bennie niet werd verwacht te herstellen. Begin september, nadat Bennie in het ziekenhuis was opgenomen en in wezen drie weken stil was, drukte Yvonne een kopie van hun trouwfoto boven zijn ziekenhuisbed. De volgende dag opende hij zijn ogen, glimlachte en begon weer te praten. Hij bleef nog twee weken in het ziekenhuis en had na zijn vrijlating uitgebreide fysiotherapie en cognitieve reconditionering nodig. Hij is nu thuis, maar worstelt nog steeds om zijn normale kracht te herwinnen en is nog niet in staat om terug te gaan naar de golfbaan. "Het is moeilijk te geloven dat dit werd veroorzaakt door een kleine mug, " zei Bennie terwijl hij in zijn tuin stond. "Maar het enige dat nodig is, denk ik."
Het West Nile-virus werd voor het eerst ontdekt in de Verenigde Staten in New York City in september 1999. Ik herinner me de herfstnacht dat helikopters pesticiden begonnen te spuiten in de buurt van onze Brooklyn-buurt. Zoals veel New Yorkers probeerden we erachter te komen hoeveel een bedreiging deze ziekteverwekker voor onszelf, onze kinderen, onze manier van leven vormde. We probeerden de aanbevelingen van de stad te volgen om muggenspray te gebruiken. We verwijderden plichtsgetrouw houders van stilstaand water in de achtertuin; het blijkt dat onschadelijk kinderspeelgoed, zoals strandemmers of omgevallen plastic auto's, voldoende water vasthoudt nadat het regent om muggen te fokken. We probeerden ook te voorkomen buiten te zijn na de schemering, toen de lokale geleedpotige luchtmacht waarschijnlijk zou bijten, hoewel we niet altijd de verleiding weerstaan om in de tuin te dineren. Ik had genoeg gelezen over het West-Nijlvirus om te weten dat het besmettingspercentage vrij laag was en dat het aantal ernstige neurologische aandoeningen extreem klein was. Maar ik had een meer viscerale reactie de ochtend toen ik mijn 1-jarige zoon uit zijn wieg ging halen en was geschokt om te zien dat muggen aan zijn benen hadden geknaagd. Het is een strijd om die reacties, intellectueel en emotioneel, in evenwicht te houden, vooral omdat nieuwe en verontrustende informatie blijft binnenstromen over een virus dat de experts herhaaldelijk heeft verrast.
In het voorjaar van 2003 had het virus 44 staten en het District of Columbia gekoloniseerd. Afgelopen augustus werd een vrouw in het Los Angeles-gebied in het ziekenhuis opgenomen met een West-Nijlvirusinfectie, die ze daar blijkbaar had opgelopen, en gezondheidsfunctionarissen in Californië verwachten dat het virus dit jaar veel meer zal verschijnen dan een camee-verschijning. De aankomst van de westkust van het virus werd afgelopen najaar bevestigd, toen een paard ten noordwesten van Seattle koorts, anorexia en een onstabiele loop ontwikkelde door een infectie met de West-Nijl. Onderzoekers weten niet precies hoe het virus zich door het land verspreidde, hoewel trekvogels waarschijnlijk hebben bijgedragen. De enige staten die geen geval van dier of mens met een West-Nijlvirus hebben gemeld, zijn Alaska, Hawaii, Oregon, Nevada, Utah en Arizona. Maar Grant (Roy) Campbell, een medisch epidemioloog bij de CDC-afdeling Vector-Borne Infectious Diseases in Fort Collins, Colorado, voorspelt dat in 2003 "de kaart waarschijnlijk zal worden ingevuld in termen van de westerse staten."
Onderzoekers zeggen dat het virus verbazingwekkend behendig is. In het afgelopen jaar hebben gezondheidsfunctionarissen gedocumenteerd dat het West-Nijlvirus kan worden verspreid naar de ontvanger van een orgaantransplantatie van een geïnfecteerde donor, van een zwangere moeder naar een foetus, door een bloedtransfusie van een geïnfecteerde persoon en mogelijk via moedermelk. De bloedbanksector werkt samen met de CDC, de Food and Drug Administration en het Amerikaanse Rode Kruis om al in dit jaar te beginnen met het screenen van de bloedtoevoer naar West-Nijl.
Het is bekend dat het West-Nijlvirus meer dan 160 vogelsoorten infecteert, zelfs een gedeeltelijke lijst waarvan de index lijkt op een Audubon-veldgids: chickadees, duiven, adelaars, vinken, grackles, meeuwen, haviken, reigers, ijsvogels, uilen, pelikanen, mussen, zwanen, kalkoenen, zangers, spechten en wrens. Gemeenschappelijke vogels zoals mussen en huisvinken broeden ook het virus uit, en sommige onderzoekers suggereren dat die vogels een steeds prominentere rol kunnen spelen in stedelijke epidemieën.
Andere dieren zijn ook niet gespaard gebleven. Dierenartsen in Florida ontdekten vorig jaar dat zelfs alligators op een reptielenkwekerij besmet waren geraakt (muggen kunnen blijkbaar deze dikhuidige reptielen op hun zachte onderbuik of rond de ogen bijten). Onder de andere zoogdieren waarvan is vastgesteld dat het virus deze infecteert, zijn vleermuizen, chipmunks, honden, konijnen, rendieren en eekhoorns. West-Nijlvirusinfectie trof vorig jaar ongeveer 14.000 paarden, meestal in de Midwest.
Ondertussen blijft het onduidelijk hoe ernstig een langetermijnbedreiging van het virus voor de menselijke gezondheid kan zijn - of het jaar na jaar veel ziekten zal veroorzaken, zoals sommige experts voorspellen, of zich vestigen en slechts zelden ziekten veroorzaken. Thomas Monath, wetenschappelijk hoofdofficier van Acambis - een Brits biofarmaceutisch bedrijf met een vestiging in Cambridge, Massachusetts, die hoopt deze zomer een menselijk West-Nijl-vaccin in de Verenigde Staten te kunnen testen - zei dat de zware tol van 2002 waarschijnlijk nog maar het begin was. onberispelijke referenties als een expert Cassandra op het gebied van arbovirale ziekte. Hij diende 21 jaar bij de CDC-afdeling Vector-Borne Infectious Diseases en schreef letterlijk het boek over een van de naaste familieleden van het West-Nijlvirus, het St. Louis-encefalitisvirus. "De versterking van de West-Nijl in 2003 kan slechter zijn dan in 2002, " voorspelde hij, "en ik denk dat het veel erger kan zijn."
Het maakt deel uit van de Amerikaanse mythologie dat ziekten die door het bijten van muggen worden verspreid, plagen zijn die ergens anders plaatsvinden. Malaria blijft Afrika en tropische regio's verwoesten en eist elk jaar een miljoen tot drie miljoen levens. Knokkelkoorts of 'knokkelkoorts' treft wereldwijd 50 miljoen mensen en doodt 24.000, vooral kinderen. Gele koorts plaagt nog steeds Zuid-Amerika en Afrika.
Die ziekten zijn meestal vreemden voor onze kusten, maar dat was niet altijd het geval. Gele koorts brulde door New York, Philadelphia en New Orleans in de 18e en 19e eeuw. Amerikaanse presidenten ontvluchtten het Witte Huis in de zomer gedeeltelijk om te ontsnappen aan de seizoensgebonden uitbarstingen van gele koorts die door Washington, DC vaagden. Maar sinds het einde van de Tweede Wereldoorlog, dankzij maatregelen tegen muggenbestrijding zoals het spuiten van pesticiden en het elimineren van broedplaatsen, door muggen overgedragen ziekten in de Verenigde Staten zijn grotendeels beperkt gebleven tot uitbraken van over het algemeen zeldzame virale ziekten die hersenweefsel ontsteken: St. Louis encephalitis (meestal in het Zuiden en Midwesten), de oostelijke en westelijke vormen van encefalitis bij paarden (die soms mensen treft) en La Crosse encefalitis (meestal in de Midwest).
De laatste grote uitbraak van door muggen overgedragen ziekten in de Verenigde Staten was de epidemie van St. Louis encefalitis in 1975, waarbij naar verluidt ongeveer 2.000 mensen de ziekte hebben opgelopen en ongeveer 170 zijn overleden. Interessant is dat de St. Louis-virusepidemie veel van dezelfde buurten in het Chicago-gebied trof die 27 jaar later door het West-Nijlvirus zouden worden bezocht.
"Deze gemeenschap is als het ware eerder gebeten", zegt Wichter. Inderdaad, hij nam een baan in 1977 in het Oak Lawn-ziekenhuis omdat hij geïntrigeerd was door verschillende gevallen van St. Louis-encefalitis in de gemeenschap. "Ik kwam hier vanwege deze St. Louis [encefalitis] ervaring, " zei hij lachend, "en natuurlijk hebben we sindsdien nooit meer een geval gezien. Dus ik heb 27 jaar gewacht tot er iets gebeurt! "
Gezondheidswerkers in Illinois waren sinds het voorjaar van 2000 op zoek naar West-Nijl en ze identificeerden de eerste besmette vogel het volgende jaar. In 2002, zei Linn Haramis, een entomoloog bij het Illinois Department of Public Health, begonnen de autoriteiten op 1 mei met vogelbewaking "en kregen onze eerste dode vogel op 2 mei." Eind juli kwamen mensen opdagen op de eerste hulp bij klachten over koorts hoofdpijn, spierpijn of zwakte, stijve nek, soms met misselijkheid of uitslag; sommigen hadden ernstige neurologische problemen, zoals mentale verwarring of een onvermogen om te lopen. Omdat laboratoria voor de volksgezondheid overweldigd raakten met bloedmonsters en ruggenmergvocht van vermoedelijke ziekenhuisgevallen, en ook omdat het virus dagen nodig heeft om in het laboratorium te groeien, hebben artsen twee of drie weken geen definitieve testresultaten teruggekregen. "Het was erg frustrerend, " herinnerde Wichter zich.
De publieke bezorgdheid explodeerde. Begin juli was het Illinois Department of Public Health gemiddeld 4.000 hits per week op de West Nile-viruspagina van zijn website; in september kwamen mensen op zoek naar informatie 100.000 keer per week op de pagina. Omwonenden meldden elke dode kraai. “Stuur ons geen vogels meer!” Drong de gezondheidsafdeling van Chicago aan. Het leek erop dat elk diergeval van West-Nijl - schoothondje of wolf, mus of raptor - het nieuws haalde. Ambtenaren van Chicago hebben verwaarloosde woonzwembaden leeggemaakt, een uitstekende broedplaats voor muggen. Begraafplaatshofhouders drongen er bij rouwenden op aan om geen vazen op grafplaatsen achter te laten. Stadsarbeiders waaierden uit om larvicide tabletten in de 210.000 rioolvangbakken van Chicago te plaatsen. Muggenbestrijdingswagens raasden door de nacht en sproeiden pesticiden in de stad en voorsteden.
Op het hoogtepunt van de uitbraak richtte Wichter zich tot de Oak Lawn Chamber of Commerce. Ongeveer 150 mensen kwamen de kamer binnen om de vragen te stellen die elke gemeenschap wil beantwoorden: hoeveel risico vormt dit virus voor de menselijke gezondheid? Wat kunnen we doen om het te stoppen? Wichter, die ook professor in neurologie is aan de University of Illinois School of Medicine, had niet alle antwoorden. Hoewel gezondheidsfunctionarissen aanbevelen om volwassen muggen snel te doden wanneer een arbovirale epidemie aan de gang is, maakt Wichter, net als veel neurologen, zich zorgen over de mogelijke schadelijke effecten van het gebruik van pesticiden. "De kwestie van de voordelen en risico's is niet erg duidelijk, " vertelde hij het publiek. “Sommige mensen krijgen West-Nijlkoorts en minder mensen krijgen meningitis of encefalitis en minder mensen hebben nog steeds een blijvende handicap. Slechts een minderheid van een minderheid heeft enig resteffect. Dus als je dat algoritme afspeelt, worden de cijfers erg klein. Is groothandel spuiten gerechtvaardigd met een ziekte van deze goedheid? Je hebt honden die het gras likken en jonge kinderen die erdoorheen kruipen. God weet wat dat zal doen voor de [gezondheid] van onze gemeenschap. ”
Hij legde later uit: 'Ik zou kunnen pleiten voor gericht spuiten in gebieden met grote muggenpopulaties. Maar ik had het gevoel dat de gemeenschap de vrachtwagens wilde zien. Iedereen kende iemand die ziek werd en ze wilden iets doen. '
"Dit was ground zero, " zei Tracey McNamara, gebarend naar het flamingobad in de Bronx Zoo. In een volière net voorbij de vijver wervelden en sternden en meeuwen. Kooien met de roofvogels van de dierentuin - een vorstelijke kale adelaar, kolkende gieren, een sneeuwuil - lagen vlak achter ons. Je kon de appartementsgebouwen zien die de straten bevolken net buiten de grenzen van de dierentuin. Je kon af en toe een kraai horen kraken.
Het was in de zomer van 1999 dat de dierentuin oproepen kreeg van gealarmeerde bewoners die dode vogels, vooral kraaien, in de stad hadden gevonden. Tegen augustus verschenen er dode kraaien op het terrein van de dierentuin. McNamara, die tot voor kort dienst deed als hoofd van de pathologieafdeling van de dierentuin, zond dode kraaien naar het laboratorium van het New York State Department of Environmental Conservation, in Albany, voor analyse; ondertussen stapelden zich honderden dode kraaien op in de koelkasten van het staatslaboratorium. McNamara, bezorgd dat een onbekende ziekteverwekker de dieren in de dierentuin bedreigde, voerde haar eigen autopsies uit. De schade schokte haar. Ze zag harten verwoest door ontsteking. In de hersenen van de vogels zag ze uitgesproken "manchetten" van ontsteking rond bloedvaten - de ernstigste hersenschade die ze had gezien in 18 jaar postmortems bij dieren.
Ondertussen was Deborah Asnis, directeur van de afdeling infectieziekten in het Flushing Medical Center in Flushing, New York, gealarmeerd door verschillende vreemde gevallen van neurologische aandoeningen in het gemeenschapsziekenhuis, mensen met onverklaarde koorts en hoofdpijn, gastro-intestinale klachten en vervolgens verwarring gevolgd door spier zwakte. De meeste slachtoffers woonden in een wijk in Queens, bekend als Whitestone, een paar kilometer ten zuiden van de Bronx Zoo aan een vinger van de East River. Na een vlaag van activiteit achter de schermen, kondigden de gezondheidsambtenaren van New York City en de CDC op 3 september aan dat de gevallen een uitbraak van St. Louis encefalitis vormden. Ambtenaren waren dolblij om de dader te hebben geïdentificeerd. De stad begon meteen te spuiten.
Maar er was een probleem. Alle studieboeken die McNamara dat Labor Day-weekend doorzocht, waren het erover eens dat het St. Louis-encefalitisvirus geen vogels doodt. En overal stierven vogels, ook nu in de dierentuin. De flamingo's werden zichtbaar ziek, niet in staat om hun hoofd op te houden, hun elegante roze nekken verbogen in een wanhopige strijd tegen de zwaartekracht. Een geliefde Amerikaanse zeearend ontwikkelde een hoofdtrilling. Acormorant zwom in eindeloze cirkels in de volièrevijver. Eén voor één stierven al die vogels en meer.
"We verloren de aalscholver van Guanay en een Chileense flamingo hier, en de Amerikaanse zeearend daar", herinnerde McNamara zich toen we bij het zwembad stonden. Ze trok haar rode parka strak, schijnbaar tegen de koude maartwind, maar misschien ook tegen de herinnering aan het virus dat door de vogelpopulatie van de dierentuin blaasde. Op de ochtend van 7 september bracht McNamara's assistent haar microscoopglaasjes met hersenweefsel van de dode flamingo, die eruit zag als weefsel van de dode kraaien. "Ik zag dezelfde encefalitis en mijn hart zonk gewoon, " zei ze. "Omdat wat het ook was, het was heet, het was slecht, en ik wist niet waaraan ik was blootgesteld." Op weg naar huis die dag, stopte McNamara om een advocaat te zien en stelde haar testament op.
Het toeval was teveel voor McNamara om te negeren. "Het feit is, " zei ze, "ik had een stel dode vogels die waren gestorven aan encefalitis op hetzelfde moment dat mensen encefalitis hadden." McNamara - een sterke persoonlijkheid, openhartig tot op het punt van slijtage, maar wetenschappelijk vasthoudend - weigerde om St. Louis encefalitis als antwoord te nemen, en de groeiende rij met zwart dekselpotjes op een toonbank in haar laboratorium, elk gevuld met het ingemaakte weefsel van de dieren van het virus, gaf haar voldoende motivatie. Het duurde niet lang voordat het alleen vogels waren. Arhinoceros ontwikkelde een hangende lip en een sneeuwluipaard werd ziek. Dol op hulp stuurde ze weefselmonsters naar het National Veterinary Services Laboratory in Ames, Iowa, waar St. Louis encefalitis en andere waarschijnlijke dierpathogenen werden uitgesloten, en naar het Fort Collins lab van CDC, dat weigerde haar monsters te analyseren. Ondertussen stuurden gezondheidsambtenaren van de staat New York monsters van slachtoffers van menselijke encefalitis naar Ian Lipkin, een expert in neurologische aandoeningen van virale oorsprong, vervolgens aan de Universiteit van Californië in Irvine. Eind september concludeerden Lipkin en de CDC (die wel menselijke monsters testte) dat de ziekteverwekker tenslotte geen St. Louis-encefalitis was maar het West-Nijlvirus, een ziekteverwekker die niet eerder op het westelijk halfrond werd gezien.
Het virus ontleent zijn naam aan het West-Nijldistrict in Oeganda, waar het eerste menselijke geval in 1937 werd geïdentificeerd. Het virus wordt aangetroffen in Afrika, het Midden-Oosten, Oost-Europa en Azië, waar het sporadische uitbraken van menselijke ziekten veroorzaakt. Twee hoofdlijnen van het West-Nijlvirus circuleren in de wereld, en degene die Noord-Amerika bereikte, is de meest virulente; het is bijna genetisch identiek aan een soort die in 1998 in Israël circuleerde. Of het hier werd vervoerd door een besmet persoon of een vogel of een mug, niemand weet het, en zal het waarschijnlijk nooit doen.
Maar het aanvankelijke falen van Amerikaanse gezondheidsfunctionarissen om snel de ziekteverwekker bloot te leggen in het vermogen van het land om opkomende infectieziekten op te sporen die in het buitenland voorkomen en vervolgens naar onze kusten te vliegen; een nog recenter voorbeeld van hoe een dergelijke ziekte zich kan verspreiden, is Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Sommige deskundigen zijn inderdaad van mening dat het West-Nijlvirus belangrijker is als een wake-up call over het gevaar van andere jet-setting microben dan een grote bedreiging voor de volksgezondheid. In die geest hebben Dominic Travis, een veterinaire epidemioloog in de Lincoln Park Zoo in Chicago, en McNamara, met CDC-hulp, een netwerk van ongeveer 120 zoölogische parken in de Verenigde Staten georganiseerd om op te treden als bewakers bij het volgen van de verspreiding van West-Nijl onder dierentuindieren - en misschien om te dienen als een systeem voor vroegtijdige waarschuwing voor de komst van andere pathogenen die mensen en andere dieren treffen. "De lessen die kunnen worden getrokken uit de uitbraak van de West-Nijl in 1999, zijn dat we voldoende waarschuwing hebben ontvangen, ten minste zes weken voor de eerste gevallen met mensen, " zei McNamara. Maar omdat het van wilde vogels kwam, voegde ze eraan toe: "de waarschuwing werd genegeerd."
"West Nile is buitengewoon goed in het aanpassen aan deze nieuwe omgeving, " zei Lipkin, die nu directeur is van het Jerome L. en Dawn Greene Infectious Disease Laboratory aan de Columbia University. Hij neemt de Hudson River en schijnbaar de helft van New Jersey over vanuit zijn kantoor op de 18e verdieping. Hij heeft lang bornavirussen bestudeerd, een grotendeels obscure klasse van ziekteverwekkers die een rol kunnen spelen bij sommige psychische aandoeningen. Hij testte de monsters van New York encefalitis met een variatie van de methode die bekend staat als polymerasekettingreactie, die nucleïnezuren analyseert, en identificeerde de ziekteverwekker als het West-Nijlvirus, een soort flavivirus. Andere flaviviruses omvatten degenen die gele koorts en knokkelkoorts veroorzaken.
Gewoonlijk is een arbovirus aangepast aan niet meer dan een handvol muggensoorten. Uit laboratoriumonderzoeken daarentegen blijkt dat West-Nijl huishouden in ten minste 36 soorten muggen kan uitvoeren, waardoor het een van de meest veelzijdige arbovirussen ooit is. Michael Turell, een entomoloog bij het Medical Research Institute of Infectious Diseases van het Amerikaanse leger in Fort Detrick, in Maryland, heeft aangetoond dat een van de Noord-Amerikaanse vectoren de noordelijke huismug ( Culex pipiens ) is; de zuidelijke huismug ( C. pipiens quinquefasciatus ); een gemeenschappelijke ongediertemug in het Westen ( C. tarsalis ); en de recent aangekomen Aziatische tijgermug ( Aedes albopictus ), een agressieve bijter overdag die mogelijk een belangrijke rol heeft gespeeld in de West Nile-uitbraak in Louisiana afgelopen zomer, waarvan bekend was dat hij ongeveer 330 mensen sloeg en 25 mensen doodde. In wezen onschuldige omstanders die toevallig tussen muggen en de oorspronkelijke gastheer van het virus, vogels, komen. De CDC schat momenteel dat minder dan 1 procent van de mensen gebeten door een mug die besmet is met het West-Nijlvirus ernstig ziek zal worden.
Om menselijke ziekten te veroorzaken, moet een mug eerst een besmette vogel bijten en het virus oppakken. (Alleen vrouwelijke muggen bijten; ze hebben bloedproteïne nodig om eieren te leggen.) Het virus berijdt de slurp van bloed in de darm van het insect, waar het de darmcellen moet infecteren, repliceren, door de darmwand gaan, opnieuw repliceren en zich verspreiden over de insectenlichaam totdat het de speekselklieren en het speeksel zelf bereikt. Wanneer de mug vervolgens vogel, beest of persoon bijt, injecteert hij speeksel en kan het virus worden doorgegeven.
De complexe transmissiecyclus is van veel factoren afhankelijk. Overweeg temperatuur. Als de temperatuur buiten 70 graden Fahrenheit is, legde Turell uit, duurt het meer dan drie weken voordat het West Nile-virus zich door het hele lichaam van een noordelijke huismug vermenigvuldigt, en slechts 10 procent van de muggen kan het virus overdragen. Bij 80 graden F vermenigvuldigt het virus zich in twee weken en is 20 tot 25 procent van de insecten besmettelijk. Maar wanneer de temperatuur naar 90 graden F gaat, duurt het slechts een week voordat het virus zich vermenigvuldigt - en ongeveer 75 procent van de insecten kan ziekten overdragen. Het is geen toeval dat menselijke uitbraken van de West-Nijlvirus meestal in de late zomer beginnen: de hogere temperaturen bevorderen de virale overdracht, het aantal besmette vogels is hoog en de omstandigheden zijn ook prima voor het fokken van muggen.
West-Nijlvirus veroorzaakt ongewoon ernstige infecties in kraaien en blauwe gaaien, volgens een door CDC geleide studie die het aantal virusdeeltjes in het bloed van de vogels of viremie mat. "Ik kon de ongelooflijke viremia's die deze vogels bereiden niet geloven", zei Monath van Acambis over de studie. “Er is geen precedent voor. Er waren van een triljoen tot tien triljoen virale deeltjes per milliliter bloed ”- dat wil zeggen in een hoeveelheid bloed die gelijk is aan een vijfde van een theelepel. “Dat is voorbij geen precedent. Dat is bijna ongelooflijk. Geen enkele zichzelf respecterende vogel kan een viremie opwekken die groter is dan 100.000 deeltjes met het St. Louis encephalitis (SLE) virus. Dus sommige vogels zijn bijna een miljard keer besmettelijker met West-Nijl dan met SLE. ”
Aanvankelijk hoopten wetenschappers dat de West-Nijl de Noord-Amerikaanse winter misschien niet zou overleven. Maar het virus kan op de loer liggen in slapende muggen. "Ze gaan in de stormriool in de winter, gaan slapen en zitten daar gewoon te rusten", zegt Stephen Higgs, een bioloog aan de University of Texas Medical Branch in Galveston. "De muren van sommige van deze riolen zijn gewoon harig van muggen." Onderzoekers vermoeden dat het virus ook kan overleven in mugeneieren die overwinteren en in het voorjaar uitkomen. Er zijn al aanwijzingen dat West-Nijl Mexico en de Dominicaanse Republiek heeft bereikt, waar het warme klimaat volgens onderzoekers kan leiden tot het hele jaar door ziekteactiviteit in plaats van alleen seizoensgebonden uitbraken.
Als, zoals de meeste experts het erover eens zijn, West-Nijl zich in Noord-Amerika heeft gevestigd, kan dit een ramp zijn voor vogels en andere dieren in het wild. Dierenartsen in dierentuinen in Los Angeles en San Diego waren zo gealarmeerd door de dreiging van West-Nijl dat ze een experimenteel vaccin tegen de West-Nijl hebben gebruikt om hun condors in Californië te beschermen. Nationale functionarissen van de dierentuin maken zich grote zorgen over het virus. "We werken heel hard om de 'ark' te zijn, " zei Travis van de Lincoln Park Zoo, "en dit heeft het potentieel om daar doorheen te blazen."
De toekomst van de menselijke West-Nijlvirus is moeilijker te beoordelen. Een mogelijkheid is dat West-Nijl het patroon van het St. Louis-encefalitisvirus volgt, dat jaarlijks slechts ongeveer twee dozijn gevallen van encefalitis veroorzaakt. Wetenschappers begrijpen nog steeds niet precies waarom St. Louis encefalitis uitbrak in 1975 en sindsdien is vervaagd. "We weten niet wat West Nile in de toekomst gaat doen, " zei Roy Campbell van de CDC. “De beste indicator is om te kijken wat SLE heeft gedaan. Maar in feite maken we een grote sprong in het diepe door te zeggen dat het als SLE zal zijn. '
Sommige experts zijn niet bereid om die sprong te maken, waaronder Anthony Marfin, een medisch epidemioloog bij Fort Collins van de CDC. Hij ziet parallellen tussen het West-Nijlvirus en het Japanse encefalitisvirus, dat wereldwijd jaarlijks tussen de 30.000 en 50.000 gevallen van menselijke encefalitis veroorzaakt, maar hij zei dat er nog onvoldoende informatie was om te voorspellen of de West-Nijl net zo gewoon zou worden. Toch speculeerde hij dat er uiteindelijk elk jaar honderden gevallen in de West-Nijl kunnen voorkomen, "met periodieke explosies van duizenden gevallen."
Federale, staats- en lokale functionarissen begonnen zich al in februari vorig jaar op het muggenseizoen. De stad Chicago begon afgelopen mei met het elimineren van kweekplekken voor muggen en het behandelen van vangstbassins met insecticide. "We kunnen het weer niet beheersen, " gaf de gezondheidsambtenaar William Paul toe. “We kunnen de migratiepatronen van vogels niet beheersen. Wat we kunnen beheersen, is stilstaand water in de stedelijke omgeving. ”
Toch is het vermogen van gezondheidswerkers om geleedpotige ziekten op te sporen de afgelopen kwart eeuw ernstig achteruitgegaan. Sinds 1983 waarschuwen twee rapporten van de National Academy of Sciences voor een dreigend tekort aan medische entomologen en een gestage achteruitgang van de infrastructuur voor surveillance van buitenlandse ziekteverwekkers. Beide voorspellingen zijn uitgekomen, volgens Durland Fish, een entomoloog bij YaleUniversity. "We waren hier 30 jaar geleden beter op voorbereid dan nu, " zei Fish, die satellietkaarten ontwikkelt om de verspreiding van West Nile te analyseren. “We weten niet hoe we het menselijk risico met deze ziekte kunnen voorspellen. We weten niet hoe [de verspreiding] te meten. En zelfs als we konden, wat zouden we doen? We zouden sprayen, en dat is een reactie die 50 jaar oud is! ”
Sommige experts hopen op een vaccin. Monath zei dat Acambis zijn West Nile-vaccin heeft vervaardigd door twee van de externe eiwitten van het virus te splitsen in een gemodificeerd vaccin tegen gele koorts, een strategie die heeft gewerkt in een vaccin tegen knokkelkoorts. Monath zei dat testen van het vaccin bij apen goed zijn verlopen.
Het is echter niet eenvoudig om te bewijzen dat een vaccin echt effectief is. Zoals Campbell van de CDC aangaf, vereist een wetenschappelijk geldige klinische proef van het vaccin een groot aantal mensen die aan het virus worden blootgesteld. "Als we duizenden gevallen per jaar hadden en we konden voorspellen waar ze zouden zijn, dan zou een vaccin zeer nuttig kunnen zijn, " zei Duane Gubler, directeur van de CDC-afdeling Vector-Borne Infectious Diseases. (De CDC probeert onafhankelijk een West-Nijlvirusvaccin te ontwikkelen.) Het probleem is, voegde Gubler eraan toe, niemand kan nog voorspellen waar West-Nijl de volgende keer zal uitbreken.
Er was een ongemakkelijk moment waarop ik Bennie en Yvonne voor het eerst ontmoette in ChristMedicalCenter. We zaten rond een vergadertafel in Wichters kantoor en ik vroeg Bennie of hij zich na een half jaar weer normaal voelde. "Bijna, " zei hij schouderophalend, "maar toch een beetje mistig." Terwijl hij sprak, schudde Yvonne haar hoofd. “His mind is not right, not back to normal, ” she said with surprising bluntness, “just in terms of his thought processes and forgetfulness.”
The observation was anecdotal, but it echoed the results of a study by Denis Nash and colleagues at the New York City Department of Health, who found that only 37 percent of the people who developed West Nile meningitis or encephalitis in the original 1999 outbreak had fully recovered after 12 months. The finding raises questions about the longterm effects of West Nile infection, and whether there might be any more surprises in the clinical picture.
McNamara said something that might qualify as yet another whisper from the animal kingdom worth looking into. “We had a rhino that was symptomatic in September of 1999, ” McNamara said. It recovered, but after it died some months later of an unrelated physical injury, McNamara's department did a postmortem and were startled to find that the animal's brain had remained inflamed, indicating ongoing damage from West Nile infection. Later, she examined two cranes that had previously been infected, but had shown no signs of illness. Their brains, too, bore signs of encephalitis. “So I thought, 'Whoa, I have symptomatic and nonsymptomatic animals that have evidence of encephalitis, ' ” McNamara told me. “What does that mean for us?”
Clues, she went on, may be found in a 1983 study by Soviet scientists, who deliberately infected rhesus monkeys with several different strains of West Nile virus from Uganda, the Soviet Union and India. In many animals, viral infection persisted for nearly six months in the brain. Whether the infected animals developed encephalitis, or merely fevers, or no evident disease at all, autopsies found that the animal brains had undergone an “inflammatory degenerative process.” The findings are “really quite disconcerting, ” said psychiatrist Mady Hornig of ColumbiaUniversity. She noted that the limbic region of the brains in these animals, which is associated with emotion and memory in humans, showed extensive damage, including atrophy and scarring. The implication is that people with West Nile infection who show no outward signs of illness could still harbor lingering brain infections that might ultimately produce neurodegenerative disease, an outcome previously reported with Japanese encephalitis, according to Robert Tesh, a virologist and epidemiologist at the University of Texas Medical Branch at Galveston. The number of people suffering from the long-term neurological effects of West Nile infection could be substantially larger than has been assumed. “We haven't seen that yet in humans, ” said Tesh, who has documented a similarly chronic, persistent West Nile brain infection in hamsters, “but it's a possibility, and it should be studied.”
Zeker, medische onderzoekers wijzen erop dat de ontsteking die bij dieren wordt gezien medisch irrelevant kan zijn, zoals een litteken dat er slecht uitziet maar de functie helemaal niet aantast. Maar onderzoekers beginnen pas de mogelijke langdurige gezondheidseffecten van virale infecties te bestuderen. James Sejvar, een CDC-arts, heeft 16 mensen in Louisiana bestudeerd die besmet zijn met het West-Nijlvirus. De zwaarst getroffen waren drie die een polio-achtige vorm van verlamming ontwikkelden en na acht maanden niet waren verbeterd. "Het is waarschijnlijk een persistent syndroom, dus dat is een beetje zorgwekkend", zei Sejvar, die ook zei dat sommige patiënten met meningitis en mildere vormen van encefalitis het gevoel hadden dat ze na vier maanden weer normaal waren geworden.
Tijdens een conferentie over het West-Nijlvirus gesponsord door de CDC afgelopen februari in New Orleans, McNamara, die een geschiedenis heeft van het beschrijven van aspecten van West-Nijl die mensen niet per se willen horen, noemde de langdurige neurologische schade die ze gezien in besmette vogels die nooit duidelijk ziek waren geweest. "De kamer werd erg stil, " herinnerde ze zich. Zoals een gezondheidsfunctionaris later zei: "Mensen zijn al bang genoeg."
Terwijl het West-Nijlseizoen 2003 nadert en ik uitkijk over alle watervriendelijke hoekjes en gaten in onze achtertuin, elk een potentiële broedplaats voor muggen, realiseer ik me dat we nu veel meer weten over West-Nijl dan in de herfst van 1999, toen de bestrijdingshelikopters voor het eerst overvliegen. Ik ben er nog steeds redelijk van overtuigd dat de virale ziekte in de West-Nijl een minimaal risico voor mijn gezin is, maar dat risico is niet helemaal in beeld en tijdens het korte verblijf van het virus in Noord-Amerika hebben vogels en andere dieren herhaaldelijk geprobeerd ons iets te vertellen over de ziekte, en we zijn niet altijd bijzonder goede luisteraars geweest. Terwijl de wetenschappers de berichten van de neushoorns en apen en kraanvogels uitzoeken, ga ik luisteren naar het geroezemoes van muggen en blijf uit de buurt van het vuur.
