In het tijdschrift Modern Hospital van maart 1942 publiceerde Charles F. Neergaard, een vooraanstaand adviseur voor ziekenhuisontwerp in New York City, een lay-out voor een ziekenhuisafdeling die zo innovatief was dat hij er auteursrecht op had. Het plan bevatte twee verpleegeenheden - groepen patiëntenkamers onder toezicht van een enkele verpleegkundige staf - in een enkele vleugel van het gebouw. Voor elke eenheid bood een gang toegang tot een rij kleine patiëntenkamers langs een lange buitenmuur en tot een gedeeld verzorgingsgebied tussen de twee gangen.
De functie die zijn plan zo innovatief maakte - en daarom riskant? Het omvatte kamers zonder ramen.
Een kamer zonder ramen lijkt tegenwoordig nauwelijks gedurfd innovatief, maar in de jaren 1940 was het een schokkend voorstel voor een patiëntenvleugel. Het schond een langdurig begrip van wat precies de rol van het ziekenhuisgebouw zou moeten zijn in termen van het bevorderen van de gezondheid.
Bijna twee eeuwen lang hadden ziekenhuisontwerpers hun lay-out gebaseerd op een fundamentele veronderstelling: om ziektevrij en gezond te blijven, hadden ziekenhuisruimtes directe toegang tot zonlicht en frisse lucht nodig. Deze regel was het product van een eeuwenoud geloof dat ziekte zou kunnen worden verspreid door, of misschien zelfs direct kan worden veroorzaakt door donkere, stagnerende ruimtes waar slechte lucht - stinkende, aangetaste, stagnerende, met deeltjes beladen lucht - zich ophoopte.
In de late 18e eeuw was deze correlatie statistisch zeker. Epidemieën raken de huurders van drukke, verarmde stedelijke districten altijd harder dan de bewoners van luchtiger, rijkere buurten. Patiënten in grote stedelijke ziekenhuizen leden veel vaker aan kruisinfecties en secundaire infecties dan patiënten in landelijke of kleine ziekenhuizen. Het was algemeen bekend dat als kamers zonder ramen niet direct ziekte kweken, ze de omstandigheden veroorzaakten die tot ziekte leidden.
Gezien deze correlatie had elke kamer in een ziekenhuis vóór de 20e eeuw doorgaans toegang tot het buitenleven. Gangen hadden ramen. Linnenkasten hadden ramen. In sommige ziekenhuizen hadden zelfs de ventilatiekanalen en behuizingen voor leidingen en stijgbuizen ramen. Ramen in patiëntenkamers en operatiekamers waren zo groot dat de schittering problemen veroorzaakte - patiënten wakker houden en tijdelijke blindheid bij chirurgen veroorzaken tijdens operaties.
De vooruitgang in de medische theorieën en praktijken in de late 19e en vroege 20e eeuw veranderde het geloof in vensters, maar wist het niet. Met de ontwikkeling van de kiemtheorie hadden zonlicht en frisse lucht nieuwe doelen. Experimenten toonden aan dat ultraviolet licht kiemdodend was. Dus ramen van helder glas, of zelfs van speciaal "vita-glas" dat de UV-stralen niet blokkeerde, waren een middel voor oppervlakte-ontsmetting.
Evenzo hebben tuberculoseonderzoeken aangetoond dat eenvoudige blootstelling aan frisse lucht curatief kan zijn. Het ziekenhuisgebouw zelf was een vorm van therapie. In een uitgave uit 1940 van het architecturale tijdschrift Pencil Points merkte Talbot F. Hamlin vol vertrouwen op dat "de kwaliteit van de omgeving van de zieke persoon net zo belangrijk kan zijn in de remedie als de specifieke therapeutische maatregelen zelf."
Maar de omgeving was belangrijk, deels vanwege wie er in de eerste plaats naar ziekenhuizen ging. Inderdaad, tot het einde van de 19e eeuw was medische behandeling niet de reden om naar een ziekenhuis te gaan - armoede was dat wel. De overgrote meerderheid van de 19e-eeuwse ziekenhuispatiënten waren liefdadigheidszaken - zieke mensen die zich geen huisbezoek konden veroorloven, geen familie hadden om voor hen te zorgen en geen andere plek hadden om naartoe te gaan. Een patiënt bezet hetzelfde bed op een ziekenhuisafdeling - waar een half dozijn tot 30 patiënten woonden - voor weken, soms zelfs maanden. De arts maakte eenmaal per dag rondes. Verpleegkundigen zorgden voor voedsel, verwisselden verband, schoongemaakt en verschoonden het linnengoed - maar zorgden zeer weinig voor een praktische behandeling. De nauwgezet schone, lichte, luchtige kamers van het ziekenhuis vormden een tegengif voor de huurkazerne waaruit arme patiënten kwamen.
Maar de bevolking van ziekenhuizen veranderde in de eerste decennia van de 20e eeuw. Medische vooruitgang, stedelijke groei en filantropische transformaties maakten van ziekenhuizen een nieuw soort instelling - waar mensen van alle klassen een geavanceerde behandeling gingen krijgen. Anesthesie en asepsis maakten ziekenhuisoperaties niet alleen veiliger maar ook draaglijker. Nieuwe apparatuur zoals röntgenapparatuur, oftalmoscopen en cardiografen verbeterde diagnostische en therapeutische opties. Bacteriologische laboratoriumtechnici konden ziekteverwekkers identificeren met een zekerheid waarvan men niet heeft gedroomd tijdens het voorafgaande tijdperk van symptomatische diagnose. Tegen het begin van de 20e eeuw ging het in ziekenhuizen steeds meer om medische procedures en een efficiënte workflow, niet om de schijnbare gezondheid van de omgeving zelf.
Deze veranderingen maakten de beperkingen van de eerdere 'therapeutische' ziekenhuisontwerpen overduidelijk zichtbaar. Om in elke kamer een raam te bieden, mogen gebouwen niet breder zijn dan twee kamers diep; dit vereiste onvermijdelijk meerdere lange smalle vleugels. Dergelijke wandelstructuren waren duur om te bouwen, onbetaalbaar duur om te verwarmen, aan te steken en van water te voorzien, en inefficiënt en arbeidsintensief om te werken. Voedsel bereikte de patiënten koud nadat ze vanuit een centrale keuken in de verte waren vervoerd; patiënten die operaties nodig hadden, werden door talloze gebouwen naar de operatiekamer gereden.
Ontwerpers van ziekenhuizen begonnen dus artsen, ruimtes en apparatuur in een effectievere lay-out te plaatsen. Steekwoorden veranderden van "licht" en "lucht" in "efficiëntie" en "flexibiliteit". Een nadruk op efficiëntie nam snel de utilitaire gebieden van het ziekenhuis over; tijd- en bewegingsonderzoek bepaalde indelingen en locaties van keukens, wasgoed en centrale steriele benodigdheden. Diagnostische en behandelingsruimten werden opnieuw ontworpen om efficiënte, maar aseptisch veilige paden te creëren voor de verplaatsing van patiënten, verpleegkundigen, technici en voorraden.
Maar in eerste instantie bleef het ontwerp van intramurale afdelingen ongewijzigd.
Ontwerpers en artsen in het ziekenhuis waren bang dat patiëntenzones die zijn ontworpen voor efficiëntie en niet voor gezondheid, de behandeling zouden verlengen, het herstel zouden belemmeren of zelfs tot overlijden zouden leiden. Lt. Wilber C. McLin vond het in 1942 in het Modern Hospital, 'zelfs ondenkbaar om de mogelijkheden te overwegen om tijd- en bewegingsstudies toe te passen op de methoden van directe patiëntenzorg.' Intramurale afdelingen bleven heilzame tempels van licht en lucht.
In de jaren veertig van de vorige eeuw waren de meeste ziekenhuisgebouwen daarom vreemde mengsels van efficiënt ingerichte medische behandelruimtes en inefficiënt geplaatste verpleegeenheden. Verpleegkundigen sjokten op en neer door lange, open afdelingen met 20 of meer patiënten, of lange, dubbelbelaste gangen die kleinere (zes-, vier- of twee-bed) afdelingen en privékamers met elkaar verbonden. Servicegebieden waren aan het einde van die wandeling; zelfs basisbenodigdheden krijgen was een lange wandeling. Stappentellers bewezen dat de dagelijkse afstand het beste in mijlen kon worden geteld; sommige verpleegkundigen waren gemiddeld 8-10 per dienst. In 1939 merkte prominente Philadelphia-arts Joseph C. Doane droog op dat 'sommige ziekenhuizen kennelijk zijn gepland volgens de onjuiste theorie dat verpleegkundigen hun weg vinden van verre dienstruimtes naar verre bedden zonder vermoeidheid op te lopen.'
Dit was het ontwerpdilemma waarmee Neergaard, een iconoclastische rijzende ster in het gloednieuwe beroep van 'ziekenhuisconsulent' (artsen die adviescomités en architecten adviseerden over best practices), werd geconfronteerd. Hij stelde voor het ontwerp van de verpleegafdeling te stroomlijnen, de ramen in de onschendbare patiëntenkamers te houden, maar prioriteit te geven aan efficiëntie boven directe toegang tot zonlicht en frisse lucht in de aangrenzende servicekamers. Zijn plan stond twee verschillende verpleegeenheden (groepen patiënten onder toezicht van een hoofdverpleegkundige) toe om dezelfde centrale servicekamers zonder ramen te delen, waardoor ruimtelijke redundantie werd verminderd.
Neergaard berekende dat dit 'dubbele paviljoenplan' slechts tweederde van het vloeroppervlak van een traditionele verpleegafdeling in beslag nam. Het bracht de servicekamers ook dichter bij de patiëntenkamers, waardoor de dagelijkse reizen van een verpleegster drastisch werden verminderd. Zijn ontwerp was een eerste poging om het ziekenhuis te behandelen alsof het een ander gebouw was. De structuur was een hulpmiddel dat medische zorg mogelijk maakte, geen therapie op zich.
Neergaard wist dat zijn ideeën omstreden zouden zijn. In 1937 zette zijn presentatie op een congres van de American Hospital Association de prominente ziekenhuisarchitecten Carl A. Erickson en Edward F. Stevens ertoe af om zich terug te trekken uit een commissie in plaats van te worden gezien als een steun voor de voorstellen van Neergaard. Een prominente ziekenhuisarchitect noemde het dubbele paviljoenplan 'in wezen een sloppenwijk'.
De ideeën van Neergaard wonnen echter. Stijgende kosten en afnemende inkomstenbronnen maakten vermindering van de ziekenhuisconstructie en operationele budgetten een fiscale noodzaak. Gecentraliseerd ontwerp verminderde de hoeveelheid dure buitenmuurconstructie, vergemakkelijkte centralisatie van diensten en minimaliseerde verpleegkundige personeelsbehoeften door reisafstanden te verminderen. Tegen de jaren 1950, met de komst van antibiotica en verbeterde aseptische werkwijzen, geloofde de medische instelling ook dat de gezondheid van de patiënt kon worden gehandhaafd, ongeacht het ontwerp van de kamer. Sommige artsen gaven zelfs de voorkeur aan de totale omgevingsregeling aangeboden door airconditioning, centrale verwarming en elektrische verlichting. Ramen waren niet langer nodig voor gezonde ziekenhuizen en in de jaren zestig en zeventig verschenen er zelfs patiëntenloze patiëntenkamers.
De efficiënte, onmenselijke en eentonige gebouwen van de tweede helft van de 20e eeuw getuigen van de mate waarin ziekenhuisontwerp een hulpmiddel werd om geneeskunde te vergemakkelijken in plaats van een therapie op zich. Tegenwoordig is een verblijf in een ziekenhuiskamer niet gelukt.
De slinger slingert echter nog steeds. In 1984 publiceerde ziekenhuisarchitect Roger Ulrich een artikel met één duidelijke en invloedrijke bevinding: patiënten in ziekenhuiskamers met ramen verbeterden sneller en in een groter percentage dan patiënten in kamers zonder ramen.
Jeanne S. Kisacky is een onafhankelijke geleerde die lessen architectuurgeschiedenis heeft gegeven als adjunct-instructeur aan de Cornell University, Syracuse University en Binghamton University. Haar boek, Rise of the Modern Hospital: An Architectural History of Health and Healing is zojuist verschenen.
