Wanneer historici de wortels van de hedendaagse opioïde-epidemie achterhalen, komen ze vaak terug naar de verslavingsgolf die de VS in de late 19e eeuw overspoelde. Dat was het moment waarop artsen voor het eerst morfine in handen kregen: een echt effectieve behandeling voor pijn, eerst toegediend door een tablet en vervolgens door de nieuw uitgevonden injectiespuit. Zonder strafrechtelijke voorschriften voor morfine, opium of heroïne werden veel van deze medicijnen het 'geheime ingrediënt' in gemakkelijk verkrijgbare, dubieus effectieve medicijnen.
gerelateerde inhoud
- Een snelle geschiedenis van Amerika's verslaving aan amfetamine
In de 19e eeuw was er immers geen Food and Drug Administration (FDA) om reclameclaims voor gezondheidsproducten te reguleren. In een dergelijk klimaat bloeide een populaire zogenaamde 'patent medicine' markt. Fabrikanten van deze neusgaten maakten vaak misleidende beweringen en hielden hun volledige ingrediëntenlijst en formules eigendom, hoewel we nu weten dat ze vaak cocaïne, opium, morfine, alcohol en andere bedwelmende middelen of toxines bevatten.
Producten zoals hoestdruppels met heroïne en medicijnen met cocaïnegaas werden open en vrij verkocht zonder recept, met behulp van kleurrijke advertenties die ronduit schokkend kunnen zijn voor moderne ogen. Neem bijvoorbeeld deze advertentie uit 1885 voor de kalmerende siroop van mevrouw Winslow voor kinderziektes, bijvoorbeeld met een moeder en haar twee kinderen die er verdacht mooi uitzien. Het morfinegehalte heeft mogelijk geholpen.
1885 advertentie voor Soothing Syrup van mevrouw Winslow. Dit product was voor kinderziektes en bevatte morfine. (NIH National Library of Medicine) 
Gepubliceerd in Mumbles Railway Publishing, 19e eeuw. (NIH National Library of Medicine) Hoewel het gemakkelijk is om patentgeneesmiddelen en Amerikaanse nalatigheid de schuld te geven voor het begin van de eerste opioïde-epidemie, is het echte verhaal ingewikkelder. Ten eerste zou het een vergissing zijn om aan te nemen dat Amerikanen uit het Victoriaanse tijdperk gewoon dunk waren van het geven van morfinesiroop voor hun kinderen. Het probleem was dat ze het gewoon niet wisten. Het kostte het werk van vervelende journalisten zoals Samuel Hopkins Adams, wiens exposé-serie 'The Great American Fraud' van 1905 tot 1906 in Colliers verscheen om het gordijn terug te trekken.
Maar meer dan dat, wijdverbreid gebruik van opiaten in Victoriaans Amerika begon niet met de patentgeneesmiddelen. Het begon met artsen.
De oorsprong van verslaving
Patentgeneesmiddelen bevatten doorgaans relatief kleine hoeveelheden morfine en andere medicijnen, zegt David Herzberg, een professor in de geschiedenis aan de SUNY-universiteit in Buffalo. "Het is vrij goed erkend dat geen van deze producten verslaving veroorzaakte, " zegt Herzberg, die momenteel een geschiedenis van legale verdovende middelen in Amerika schrijft.
Tot de Harrison Narcotics Act van 1914 waren er geen federale wetten die drugs zoals morfine of cocaïne reguleren. Bovendien merkt Herzberg, zelfs in die staten die vanaf de jaren 1880 voorschriften hadden voor de verkoop van verdovende middelen, op dat "wetten geen deel uitmaakten van het wetboek van strafrecht, maar dat ze deel uitmaakten van voorschriften voor medische en apotheken."
De bestaande wetten waren niet goed gehandhaafd. In tegenstelling tot vandaag, kan een persoon die verslaafd is aan morfine hetzelfde "gescheurde oude recept" steeds weer terugbrengen naar een conforme drogist voor een nieuwe vulling, zegt David Courtwright, een historicus van drugsgebruik en beleid aan de Universiteit van Noord-Florida.
En voor bepaalde aandoeningen kunnen patentgeneesmiddelen zeer effectief zijn, voegt hij eraan toe. "Afgezien van het placebo-effect, kan een patentgeneesmiddel een medicijn zoals opium bevatten", zegt Courtwright, wiens boek Dark Paradise: A History of Opiate Addiction in America, veel van de oorspronkelijke studiebeurs op dit gebied biedt. "Als kopers een lepeltje namen omdat ze bijvoorbeeld een geval van de runs hadden, werkte het medicijn waarschijnlijk." (Tenslotte merkt hij op: "opium is een constipatiemiddel.")
Patentgeneesmiddelen waren misschien niet zo veilig als we vandaag zouden eisen of voldoen aan claims van wondermiddel, maar als het ging om hoesten en diarree, hebben ze waarschijnlijk de klus geklaard. "Die medicijnen zijn echt beroemd, en ze spreken tot een tijd waarin markten een beetje uit de hand liepen, " zegt Herzberg. "Maar de overgrote meerderheid van verslaving tijdens hun hoogtijdagen werd veroorzaakt door artsen."
Uit handbiljetten en pamfletten die reclame maken voor glyco-heroïne 1900-1920, uit de verzameling medische ephemera van het College of Physicians of Philadelphia. (Historische medische bibliotheek, College of Physicians of Philadelphia) Marketing naar artsen
Voor artsen uit de 19e eeuw waren kuren moeilijk te vinden. Maar vanaf 1805 kregen ze een manier om patiënten zich beter te laten voelen. Dat is het jaar waarin de Duitse apotheker Friedeich Serturner morfine isoleerde uit opium, het eerste 'opiaat' (de term opioïde verwees ooit naar puur synthetische morfine-achtige medicijnen, merkt Courtwright op, voordat het een catchall werd die zelfs die opium-afgeleide medicijnen omvatte).
Morfine, lokaal toegediend en halverwege de eeuw, via de nieuw uitgevonden injectiespuit, maakte zichzelf snel onmisbaar. Het wijdverbreide gebruik door soldaten tijdens de Burgeroorlog heeft ook bijgedragen tot de epidemie, zoals Erick Trickey in Smithsonian.com meldt . Tegen de jaren 1870 werd morfine iets van "een toverstaf [artsen] kon zwaaien om pijnlijke symptomen tijdelijk te laten verdwijnen", zegt Courtwright.
Artsen gebruikten royaal morfine om alles te behandelen, van de pijn van oorlogswonden tot menstruatiekrampen. "Het is duidelijk dat dat de belangrijkste oorzaak van de epidemie was", zegt Courtwright. En uit de 19e-eeuwse onderzoeken die Courtwright bestudeerde, bleek dat de meeste opiaatverslaafden vrouwelijk, blank, van middelbare leeftijd en een "respectabele sociale achtergrond" zijn - met andere woorden, precies het soort mensen dat artsen zou zoeken met de nieuwste hulpmiddelen.
De industrie zorgde er snel voor dat artsen op de hoogte waren van de nieuwste hulpmiddelen. Courtwright zegt dat advertenties voor morfinetabletten in medische vakbladen werden gepubliceerd, en in een manoeuvre met echo's vandaag de dag verspreidden verkoopmedewerkers in de industrie pamfletten aan artsen. Het College of Physicians of Philadelphia Historical Medical Library heeft een verzameling van dergelijke 'medische handels-efemere verschijnselen', waaronder een pamflet uit 1910 van The Bayer Company, getiteld 'The Substitute for the Opiates'.
De vervanger? Heroïnehydrochloride, destijds geloofde een nieuw medicijn aanvankelijk minder verslavend dan morfine. Pamfletten van de Antikamnia Chemical Company, omstreeks 1895, tonen een eenvoudige spiekbriefjescatalogus van de waren van het bedrijf, van kininetabletten tot codeïne en heroïnetabletten.
(College of Physicians of Philadelphia Historical Medical Library) Artsen en apothekers waren de belangrijkste drijfveren voor het verdrievoudigen van Amerika's drugsgebruik per hoofd van de bevolking met morfine in de jaren 1870 en 80, schrijft Courtwright in een 2015 paper voor het New England Journal of Medicine . Maar het waren ook artsen en apothekers die uiteindelijk hielpen de crisis weer onder controle te krijgen.
In 1889 schatte de arts van Boston, James Adams, dat ongeveer 150.000 Amerikanen 'medische verslaafden' waren: verslaafd door morfine of een ander voorgeschreven opiaat in plaats van recreatief gebruik zoals het roken van opium. Artsen zoals Adams begonnen hun collega's aan te moedigen om “nieuwere, niet-opiaat pijnstillers” voor te schrijven, die niet leidden tot depressie, constipatie en verslaving.
"Tegen 1900 waren artsen grondig gewaarschuwd en jongere, meer recent opgeleide artsen creëerden minder verslaafden dan die opgeleid in het midden van de negentiende eeuw, " schrijft Courtwright.
Dit was een gesprek tussen artsen, en tussen artsen en industrie. Anders dan vandaag, hebben geneesmiddelenproducenten niet rechtstreeks op de markt gebracht en waren ze trots op dat contrast met de fabrikanten van patentgeneesmiddelen, zegt Herzberg. "Ze noemden zichzelf de ethische geneesmiddelenindustrie en ze zouden alleen adverteren voor artsen."
Maar dat zou in het begin van de 20e eeuw beginnen te veranderen, deels ingegeven door een terugslag op de marketinginspanningen van de 19e-eeuwse handelaren in patentgeneesmiddelen.
"De lynx van San Diego ontbloot zijn tanden krachtig wanneer de dierenarts van de dierentuin in de buurt van de kooi is, zegt de dierenarts dat het op deze manier handelt omdat het zijn hypodermie vreest, " leest het eerste bijschrift voor deze Librium-advertentie. "Rustig als een tabby, " zegt de tweede. (LIFE Magazine) Marketing naar de massa
In 1906 hielp rapportage als Adams om de steun voor de Pure Food and Drug Act te verhogen. Dat gaf aanleiding tot wat de Food and Drug Administration zou worden, evenals het idee dat voedsel en geneesmiddelen moeten worden geëtiketteerd met hun ingrediënten, zodat consumenten gemotiveerde keuzes kunnen maken.
Dat idee geeft tot op vandaag vorm aan het federale beleid, zegt Jeremy Greene, een collega van Herzberg en professor in de geschiedenis van de geneeskunde aan de Johns Hopkins University School of Medicine: "Dat padafhankelijke verhaal is een deel van de reden waarom we een van de enige landen ter wereld die reclame voor consumenten mogelijk maken, "zegt hij.
Tegelijkertijd werd farmaceutische promotie in de jaren vijftig en zestig creatiever en groeide het samen met het nieuwe regelgevingslandschap, aldus Herzberg. Zoals toezichthouders het spel hebben uiteengezet, zegt hij: “Pharma heeft regelmatig uitgezocht hoe dat spel te spelen op een manier die hen ten goede komt.
Hoewel de traditie van het schuwen van direct marketing aan het publiek bleef bestaan, nam de reclame in medische tijdschriften toe. Dus deden ook meer onorthodoxe methoden. Bedrijven organiseerden aandachttrekkende gimmicks, zoals Carter Products die Salvador Dali opdracht gaf om een sculptuur te maken ter promotie van zijn kalmeringsmiddel, Miltown, voor een conferentie. Concurrent Roche Pharmaceuticals nodigde verslaggevers uit om te kijken terwijl het kalmeringsmiddel Librium werd gebruikt om een wilde lynx te verdoven.
Als alternatief begonnen sommigen hun berichten rechtstreeks naar de pers te brengen.
"Je zou een van je vriendelijke journalisten de meest bizarre belofte geven van wat je medicijn zou kunnen doen, " zegt Greene. “Dan is er geen peer review. Er is niemand die controleert of het waar is; het is journalistiek! ”In hun artikel vertellen Greene en Herzberg hoe ogenschijnlijk onafhankelijke freelance wetenschapsjournalisten daadwerkelijk op de loonlijst van de industrie zaten, verhalen pennend over nieuwe wondermedicijnen voor populaire tijdschriften lang voordat native advertising iets werd.
Een productieve schrijver, Donald Cooley, schreef artikelen met koppen als "Will Wonder Drugs Never Cease!" Voor tijdschriften als Better Homes and Garden en Cosmopolitan . "Verwar de nieuwe medicijnen niet met sedativa, slaappillen, barbituraten of een remedie, " schreef Cooley in een artikel getiteld "De nieuwe zenuwpillen en uw gezondheid." "Besef wel dat ze de gemiddelde persoon helpen ontspannen."
Zoals Herzberg en Greene documenteerden in een artikel in 2010 in het American Journal of Public Health , was Cooley in feite een van een schrijversstal in opdracht van het Medical and Pharmaceutical Information Bureau, een PR-bedrijf dat voor de industrie werkt. In een ontdekking die Herzberg van plan is te beschrijven in een aankomend boek, blijkt er "een rijke geschiedenis van bedrijven die op de deur kloppen, proberen te beweren dat nieuwe verdovende middelen in feite niet verslavend zijn" en advertenties in medische vakbladen die krijgen neergeslagen door federale autoriteiten.
Een advertentie uit 1932 in de Montgomery-adverteerder plaagt bijvoorbeeld een nieuw 'pijnstillend medicijn, vijf keer zo krachtig als morfine, zo onschadelijk als water en zonder verslavende eigenschappen.' Deze verbinding, 'di-hydro-mophinone-hydrochlorid' is beter bekend onder de merknaam Dilaudid en is absoluut verslavend volgens Dr. Caleb Alexander, co-directeur van het Center for Drug Safety and Effectiveness bij Johns Hopkins.
En hoewel het niet duidelijk is of de fabrikant echt geloofde dat het onschadelijk was, zegt Alexander dat het het gevaar van goedgelovigheid illustreert als het gaat om de ontwikkeling van geneesmiddelen. "Als het te mooi klinkt om waar te zijn, is het waarschijnlijk ook", zegt hij. "Het is dit soort denken dat decennia later de epidemie heeft veroorzaakt."
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. 
Een selectie van hedendaagse advertenties voor pijnstillers van www.Adpharm.net. Pas in 1995, toen Purdue Pharma met succes OxyContin introduceerde, was een van deze pogingen succesvol, zegt Herzberg. "OxyContin is geslaagd omdat er sprake was van een nieuw, minder verslavend type medicijn, maar de stof zelf is sinds de jaren veertig herhaaldelijk door de autoriteiten afgezwakt", zegt hij. OxyContin is gewoon oxycodon, ontwikkeld in 1917, in een time-release formulering waarvan Purdue beweerde dat een enkele dosis 12 uur kon duren, waardoor het potentieel voor verslaving werd beperkt.
Advertenties die gericht zijn op artsen, droegen de slogan: "Vergeet niet, voor effectieve verlichting zijn er maar twee nodig."
"Als OxyContin in 1957 als medicijn was voorgesteld, zouden de autoriteiten hebben gelachen en nee hebben gezegd, " zegt Herzberg.
De consument boeien
In 1997 veranderde de FDA haar advertentierichtlijnen om de deur te openen naar direct-to-consumer marketing van geneesmiddelen door de farmaceutische industrie. Er waren een aantal redenen voor deze ommekeer van meer dan een eeuw praktijk, zeggen Greene en Herzberg, van de voortdurende rimpelingen van de golf van deregulering uit het Reagan-tijdperk tot de komst van de 'blockbuster', naar pleitbezorging door AIDS-patiënten rechten groepen.
De gevolgen waren groot: een sterke stijging van de uitgaven van de industrie aan gedrukte en tv-reclame waarin niet-opioïde medicijnen aan het publiek werden beschreven, die in 2006 een piek bereikten van $ 3, 3 miljard. En hoewel advertenties voor opioïde medicijnen meestal niet op televisie werden getoond, zegt Greene en politieke verschuivingen die direct-to-consumer-reclame mogelijk maakten, veranderden ook de ontvangst in de voortdurende push van opioïden door de industrie.
Nogmaals, het was niet het publiek, maar artsen die het doelwit waren van opioïde marketing, en dit was vaak behoorlijk agressief. De reclamecampagne voor OxyContin was bijvoorbeeld in veel opzichten ongekend.
Purdue Pharma voorzag artsen van startcoupons die patiënten een gratis voorraad van zeven tot 30 dagen gaven. Het verkoopteam van het bedrijf - dat van 1996 tot 2000 meer dan verdubbeld was - overhandigde artsen OxyContin-merk swag inclusief vishoeden en pluchen speelgoed. Een muziek-cd werd gedistribueerd met de titel "Get in the Swing with OxyContin". De voorschriften voor OxyContin voor niet-kanker gerelateerde pijn namen toe van 670.000 geschreven in 1997 tot 6, 2 miljoen in 2002.
Maar zelfs deze agressieve marketingcampagne was in veel opzichten alleen maar de rook. Het echte vuur, beweert Alexander, was een poging achter de schermen om een meer lakse houding aan te nemen tegenover het voorschrijven van opioïde medicijnen in het algemeen, waardoor regulatoren en artsen OxyContin meer accepteerden.
"Toen ik in residentie zat, werd ons geleerd dat je je geen zorgen hoeft te maken over het verslavende potentieel van opioïden als een patiënt echte pijn heeft", zegt hij. Artsen werden gecultiveerd om de effectiviteit van opioïden voor de behandeling van chronische, niet-kankerpijn te overschatten, terwijl de risico's werden onderschat, en Alexander beweert dat dit geen ongeluk was.
Purdue Pharma financierde meer dan 20.000 educatieve programma's die zijn ontworpen om het gebruik van opioïden voor andere chronische pijn dan kanker te bevorderen, en verleende financiële steun aan groepen zoals de American Pain Society. Die samenleving, op zijn beurt, lanceerde een campagne die pijn 'het vijfde vitale teken' noemde, wat bijdroeg aan de perceptie dat er een medische consensus was dat opioïden onder waren, niet over-voorgeschreven.
.....
Zijn er lessen die hieruit kunnen worden getrokken? Herzberg denkt van wel, te beginnen met het inzicht dat marketing met een "grijze zone" problematischer is dan open reclame. Mensen klagen over direct-to-consumer-reclame, maar als er drugsmarketing moet zijn, "zeg ik: houd die advertenties en verwijder de rest", zegt hij, "omdat die advertenties tenminste de waarheid moeten vertellen, tenminste voor zover we kunnen vaststellen wat dat is. "
Nog beter, zegt Herzberg, zou de marketing van gecontroleerde verdovende middelen, stimulerende middelen en sedativa helemaal verbieden. "Dit kan administratief worden gedaan met de bestaande geneesmiddelenwetgeving, geloof ik, gebaseerd op de bevoegdheid van de DEA om een vergunning te verlenen aan de fabrikanten van gereguleerde stoffen." Het punt, zegt hij, zou niet zijn om de toegang tot dergelijke medicijnen te beperken voor degenen die ze nodig hebben, maar om "een evangelische poging om hun gebruik uit te breiden" af te trekken.
Een andere les uit de geschiedenis, zegt Courtwright, is dat artsen omgeschoold kunnen worden. Als artsen in de late 19e eeuw leerden oordeelkundig te zijn met morfine, kunnen artsen vandaag die les opnieuw leren met het brede scala aan nu beschikbare opioïden.
Dat zal niet alles oplossen, merkt hij op, vooral gezien de enorme zwarte markt die niet bestond aan het begin van de vorige eeuw, maar het is een bewezen start. Zoals Courtwright het stelt: Verslaving is een snelweg met veel opritten, en opioïden op recept zijn daar een van. Als we de reclameborden verwijderen die reclame maken voor de uitgang, kunnen we misschien het aantal reizigers verminderen of zelfs elimineren.
"Dat is hoe dingen werken in de volksgezondheid, " zegt hij. "Reductie is de naam van het spel."
